Mona Boström är en nyckelperson bakom den nya styrningen av hälso- och sjukvården. Under 1990-talet förde hon in marknadsmekanismer i offentlig verksamhet. Som stadsdirektör i Nacka utvecklade hon kundval inom barn- och äldreomsorg och skola, tillsammans med kommunala interndebiteringssystem för att höja kvalitet och effektivitet. Några år senare skissade hon som landstingsdirektör i Halland på landets första vårdval – där primärvården fick ett brett uppdrag med fokus ställt på att hålla folk friska.
I augusti 2007 tillträdde hon sin nuvarande tjänst som landstingsdirektör i Stockholm.
– Alla tror att jag är jätteborgerlig för att jag arbetat i borgerliga kommuner. Men för mig är mitt intresse och engagemang personligt. Det kan låta förmätet, men jag har en stark drivkraft att göra det som är bra för samhället. Det är en ynnest att få förvalta människors pengar, säger Mona Boström, som också gör klart att hennes engagemang för samhällsfrågor är tjänstemannens, vilket är värt att notera. Det volatila Stockholms läns landsting har skiftat politisk majoritet vid varje val sedan 1970-talet.

Ett par fönster står på glänt till hennes tjänsterum i en förvaltningsbyggnad från 1700-talet som ligger i utkanten till det stora vita landstingspalatset, ursprungligen ett garnisonssjukhus. Mona Boström skulle föredra att arbeta i ett öppet kontorslandskap, men den möjligheten erbjuds inte i dag – och det gäller att välja sina strider med omsorg och tajmning. Med den taktiken lyckades hon avveckla en stor och dyr utvecklingsavdelning för IT-frågor i Stockholms läns landsting, då hon samtidigt satte ner foten och förespråkade det befintliga elektroniska journalsystemet TakeCare:
– Jag tror på lösningar som är tillräckligt bra. Vi behöver inte system »top-of-the-
line«. Det är bättre att ta ett steg i taget, säger Mona Boström, som arbetar enligt principen att vara i ständig rörelse, att det är riskabelt att sätta sig ner och vara nöjd.

En stor och viktig framtidsfråga som upptar hennes intresse i dag är hur man stödjer vad hon kallar »det salutogena« – det friska hos människor. En fråga som hon uppmärksammades på av skolpsykologer när hon arbetade som stadsdirektör i Nacka under 1990-talet.
– Det krävs otroligt mycket resurser inom hälso- och sjukvården. Jag har inte lösningen på problemet, men man måste våga ta tag i frågan, säger Mona Boström.
– Samhället måste skapa förutsättningar för att folk ska kunna bevara sin hälsa. Är det landstingets ansvar? Nej, men vi kan bidra. Sedan tror jag att vi måste ha fokus på de gamla och multisjuka. Vi kommer att vara superduktiga på att ta hand om det som är akut, för det prioriterar sig självt, liksom det högspecialiserade.
Mona Boström tycks ha blivit en trendsättare i offentlig förvaltning. Hon har däremot aldrig haft någon ambition att skapa modeller för andra kommuner och landsting. I själva verket är hon skeptisk till paketlösningar. Hon förespråkar lokala lösningar utifrån lokala förutsättningar. Det interndebiteringssystem som hon utvecklade i Nacka var för internt bruk, men kom under en tid i ropet även på and­ra håll.
– Om jag ska vara elak så var det ett gäng konsulter som snappat upp lösningen, och som sedan har åkt land och rike runt för att sälja in den som en modell.
– Men vårdval som idé, det tror jag på, att lägga makten hos dem som har anledning att använda tjänsterna, fortsätter Mona Boström.

Erfarenheter visar dock att det är svårt att planera sig fram till allas bästa, att för­utse vad alla vill ha och möta allas behov.
– Förr gick det ganska bra att göra framtidsplaner, men i dag händer så mycket under tiden vi planerar. Du får mycket snabbare återkoppling om servicen är med och styr, säger Mona Boström, som arbetar med att ta ett steg i taget, för att kunna revidera när något går fel.
De båda vårdvalssystemen i Halland respektive Stockholm har få likheter med varandra.
– Det som var en stor fråga i Stockholm var tillgänglig­heten. I Halland hade vi flera målsättningar som var mycket tydliga: att styra om patienter från sjukhus till primärvård som skulle ha ett helhetsansvar, liksom att se till att olika kompetenser understödjer varandra, kommenterar Mona Boström.
Vad anser du om utfallet i Stockholms vårdval?
– I Stockholm valde man att lägga fokus på tillgänglighet, och som sådant har det varit lyckat, liksom att vi infört vårdval inom vissa specia­liteter som förlossning och ortopedi, och inom ortopedin lyckats få bort köer. Men systemet i stort kommer att skruvas på under 2011.
Landstingsrådet Filippa Reinfeldt (M) har gått ut med att man avser införa ersättningar utifrån vårdtyngd, så kallade ACG, adjusted clinical groups. Men landstingets högsta tjänsteman låter förstå att man måste akta sig för att i vårdvalen bygga in mer av administration.
– Vi tittade på ACG redan i Halland. Man får vara försiktig så att man inte skapar tungrodda system.

Mona Boström ger under intervjun sig själv epitetet »kulturtant«. Utspel, gester och dramadrottningar finns även i Mona Boströms vardag, där hennes främsta uppgift är att sy ihop lösningar för landstingsstyrelsen att gå till beslut på. Hon sägs vara skicklig på att hitta nödlösningar som leder till att verksamhetsutvecklingen fungerar.
– Jämför man kulturen mellan Halland och Stockholm är det som natt och dag. I Halland är det en samförståndskultur, som gör att det är svårt att uppfatta om någon någonsin tycker olika. I Stockholm arbetar man på att visa på olikheterna.
Om du med ett ord skulle beskriva kulturen i Stockholm?
– Konfrontativ.
Stockholms läns landsting är att likna vid ett regeringskansli, med olika departement som slåss om pengar och uppmärksamhet. Stora frågor kan få rikspress, men på det stora hela är landstingsarbetet i Stockholm väsentligt mindre påpassat än på orter med tre, fyra konkurrerande lokalmedier.

Komplikationsgraden är större i Stockholm. På hälso- och sjukvårdsområdet, som upptar cirka 70 procent av landstingsbudgeten, ryms hela spannet från primärvården till den högspecialiserade vården. På primärvårdssidan – som till cirka hälften drivs privat, arbetar landstinget för att avyttra vårdcentraler – med blandat resultat. I and­ra änden finns prestigeprojekten, som ska sätta Sverige på kartan. Efter långbänk klubbades nyligen beslutet om vem som skulle få bygga Nya Karolinska sjukhuset, med en för Sverige ny privat/offentlig finansieringsform. Belackarna menar att affären inte gått rätt till och att konsortiet kring Skanska, som fick kontraktet, är den stora vinnaren, medan skattebetalarna får betala ett överpris.
Cirka 900 politiker och tjänstemän ska enligt medieuppgifter ha förmåtts att skriva under ett tysthetslöfte inför beslutet?
– Det är ett antal personer som skrivit på under resans gång. Men inte 900. Många har trott att vi skulle genomföra fullmäktigemötet med kroppsvisiteringar. Men det tror jag inte ett skvatt på. Man måste lita på folk. Men det har varit en ovanlig process med stängda dörrar, säger Mona Boström till Läkartidningen ett par veckor innan beslut om kontrakt fattades .

Den ekvation som Stockholms läns landsting under de närmaste åren har att lösa rymmer till synes inkom­patib­la variabler: en åldrande befolkning, en snabb men dyr medicinteknisk utveckling och begränsade ekonomiska resurser. Samtidigt vill Mona Boström få regionens forskning och näringsliv att blomstra – gärna tillsammans.

Mona Boström har en ledningstrojka. På sin högra sida har hon rekryterat Toivo Heinsoo, regeringens utredare om patienträtt, som nu ansvarar för styrfrågor och utveckling i egenskap av ställföreträdande landstingsdirektör. På sin and­ra sida har hon Peter Rönnerfalk, som tilldelats den delikata uppgiften att produktionssamordna hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting.
– Göran Stiernstedt brukar skämta om att det krävts två personer att ersätta honom, fnissar Mona Boström, som sägs ha arbetat väl ihop med nuvarande direktören för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och landsting.
23 miljarder kronor är det uppskattade gapet mellan prognostiserat behov/efterfrågan av hälso- och sjukvård om 15 år och tillgängliga ekonomiska resurser. Detta enligt den långtidsutredning Stockholms läns landsting låtit göra och som publicerades i fjol (»Långtidsutredningen 2008–2025«). Utredningen efterlyser finansiering för 440 vårdplatser fram till 2015 (konsekvenserna av Nya Karolinska inte inräknade). Men situationen är redan så akut att Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket sett sig föranledda att gå in med krav på förbättringar kopplade till viten i halvmiljonklassen. Bristen på vårdplatser äventyrar såväl patientsäkerhet som arbetsmiljö, framhåller myndigheterna.

Glappen i systemet – att patienter inte på ett adekvat sätt får den vård de behöver och personalens arbetsmiljö brister – förklarar Mona Boström med att hälso- och sjukvården i Stockholm för närvarande befinner sig i en övergångsfas. Mona Boström efterlyser i första hand en samordning av de resurser som finns. Hon vill få till stånd ett skifte i vilka personalkategorier som ska göra vad tillsammans med en allmän rationalisering av vården, som hon i ett annat sammanhang uppskattat går att effektivisera med 25–30 procent genom smartare produktionslösningar. Hon andas inte med en stavelse något om vad detta innebär för läkares arbetsvillkor, men hämtar exempel på hur schemaläggningen av sjukgymnaster snabbar på patientflödet.
– Vem ska vårda de sjuka? Det är väl det som Socialstyrelsen säger. Att omställningen går för långsamt. Det är inte så lätt som att säga att det handlar om vårdplatser. Undersökningar visar att på Karolinska universitetssjukhuset och Huddinge finns varje eftermiddag i snitt 140 lediga platser.
– Vi måste få till en bättre branschsamverkan. Det är normalt inom alla branscher, och måste också kunna utvecklas inom sjukvården, säger Mona Boström.

Mona Boström återkommer till branschsamverkan, ett fenomen som hon tagit del av på nära håll i egenskap av vd för Svenska lokaltrafikföreningen innan hon hastigt rekryterades till Stockholms läns landsting.
– När man går från ett monopolsystem till ett konkurrenssystem glömmer man bort att man ska samverka. Alla konkurrenssystem utvecklar också branschsamverkan, men det tar lite för lång tid i Stockholm, där vi har många privata vårdgivare.
Gemensamma vårdprogram, medicinskt kunskapscentrum, planera semestrar och att få chefsläkare att träffa varandra är frågor som hon menar att branschen borde kunna ansvara för själv. Det gäller även den infekterade vårdplatsfrågan, som nu Stockolms läns landsting ska göra »en skyndsam genomgång av – för att ta frågan till en nivå där den stödjer utvecklingen«.

Vem som ska vårda de gamla och multisjuka löser inte Mona Boström i brådrasket, ens med en superutredare och en dito samordnare vid sin sida. Med de kommande stora generationer som snart går i pension, krävs mer omvälvande lösningar, tillsammans med förändrade förhållningssätt kring liv och hälsa. Mona Boström har tagit intryck av andra kulturers holistiska system för att bevara hälsa och livskraft. Hon vill stärka människors hjälp till självhjälp.
– Jag tycker det är intressant att sätta erkända sanningar under lupp, säger Mona Boström, och tvekar en sekund om hon ska fortsätta.
– Jag vet inte om jag ska säga det, men jag var på något intressant i helgen, en kurs i Ayurveda, ett 5 000-årigt holistiskt system för att bevara kraft och hälsa.

Mona Boström drar paralleller till vad psykologerna inom skolvärlden berättade för henne i början av 1990-talet, om hur viktigt det är att stödja det salutogena hos barn med anpassningssvårigheter, att koncentrera sig på det friska i stället för att hela tiden racka ner på det som är fel.
– Jag tror att det har en stor betydelse hur man med egna tankemönster påverkar de egna resurserna och den egna hälsan. Är glaset halvtomt eller halvfullt?
Du är van att sätta nya dagordningar?
– Ja, jag skulle gärna vilja vara med om hundra år och se hur det blev med de här sakerna.

Fakta Mona Boström

Aktuell: Stöper om offentlig verksamhet.
Titel: Landstingsdirektör i Stockholm.
Fritid: Tycker det är tråkigt att jogga. Är däremot aktiv kulturkonsument.
Senast träffade patient: »Det ska ha gått riktigt illa när de når mig. Mycket sällsynt, men det händer.»
Bubblare: Intresserar sig för hälsa, och hur denna nås. Är öppen för alternativ till skolmedicinen.
Känd för: Att genomdriva det omöjliga och få det att fungera.
Om chefskap i vården: »Kan vara läkare men behöver inte vara det.«
Om läkarutbildningen: Bör inkludera management.
Motto: »Man får göra fel, men inte samma fel två gånger, för då har man inte lärt sig något.«
Andra uppdrag: Sedan 1 september 2009 ordförande i Sveriges Kommuner och landstings Center för eHälsa. Sitter med i Studieförbundet Näringsliv och Samhälles arbetsgrupp för Välfärdsrapport 2010 och sjukvårdens utmaningar. Ledamot i det av regeringen nyligen inrättade Välfärdsutvecklingsrådet.

Läs mer »Framtidens hälso- och sjukvård«, långtidsutredning om sjukvården i Stockholms läns landsting 2008-2025, publicerad mars 2009. finns att läsa på: http://www.sll.se/upload/Huvudrapport_slutlig.pdf

Fakta Stockholms läns landsting


• Har de senaste fem åren ökat invånarantalet med 1,9 procent/år = ett Linköping
• Har två miljoner invånare och ca 40?000 anställda.
• Är i framkant när det gäller att flytta ut specialisterna från sjukhusen.
• Har i nationell och internationell jämförelse låg läkarproduktivitet, framför allt vid sjukhusen.
• Kommer om 15 år – om inget görs – att stå med ett gap om 23 miljarder kronor mellan förväntat behov/efterfrågan på vård och tillgängliga resurser.
• Har i ett nationellt perspektiv låga läkarlöner.
• Behöver fram till 2015 finansiering för 440 nya vårdplatser.
Källa: Långtidsutredningen om sjukvården i Stockholms läns landsting 2008–2025 och OECD Health data 2005.

Landstingsdirektör Mona Boström trendspanar i Vårdsverige igen. Nu gäller frågan vad som håller oss friska. Foto: Göran Segeholm