Tanken med de nya preliminära riktlinjerna, som presenterades den 12 oktober, är att sjukvården ska arbeta mer preventivt för att få bukt med ohälsosamma vanor hos människor och mota tillbaka sjukdomar.
– Vi vet att 20 procent av sjukdomsbördan beror på livsstilsfaktorer. Sedan finns det en politisk viljeriktning bakom förslaget. Stora praxisskillnader finns i sjukvården i dag, vilket syns i en praxisundersökning om rutiner och program från Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Det finns ingen självklar plats för det förebyggande arbetet i vården, det glöms ofta bort, säger Kerstin Nordstrand, utredare på Socialstyrelsen.
Myndigheten har fokuserat på fyra levnadsvanor: riskbruk av alkohol, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet. En »ordentlig dammsugning« av 31 000 abstracts, understryker Kerstin Nordstrand, har lett till 132 konkreta rekommendationer om mat, motion, alkohol och tobak där merparten bygger på rådgivning med patienter. Antingen kort rådgivning på 10 minuter, rådgivning på 10–30 minuter, kvalificerad rådgivning eller webbaserad rådgivning.

Även om det inte är utskrivet i riktlinjerna står det klart att allmänläkarnas roll som hälsoupplysare förstärks. Mycket av preventionsarbetet landar i primärvården.
– Allmänläkare i primärvården får hålla i många rådgivningar med patienter, men en hel del hamnar också på kirurger och andra läkare i slutenvården, då alla patienter som ska opereras ska ha rökstopp före, säger Nordstrand.
Flertalet av de 132 rekommendationerna utgår från rådgivning eller kvalificerad rådgivning. För en allmänläkare blir kontentan längre patientbesök och färre patienter per dag.
Men vem som bäst gör jobbet med att leverera råd finns det enligt allmänläkaren Lars Jerdén egentligen väldigt lite forskning om. Han ingick i prioriteringskommittén bakom myndighetens förslag.
– En sak är kristallklar. Det är väldigt tydligt att det för läkarnas del är tal om längre rådgivning än tidigare. Tonvikten har tidigare legat på så kallade brief advice på kanske fem minuter, som nämns i diabetesriktlinjerna. Men nu lyfts de längre metoderna, som tar 10 till 30 minuter, fram, säger Lars Jerdén, som i övrigt arbetar på vårdcentralen Jakobsgårdarna i Borlänge.
I riktlinjerna finns det nu belägg för att längre rådgivning är både bättre och mer kostnadseffektiv.
– Tidigare har man sagt att korta råd har högst kostnadseffektivitet, nu är det tvärtom, säger Lars Jerdén.

Några läkare tror att andra yrkesgrupper skulle kunna stå för en del av rådgivningen. Det menar till exempel Ove Andersson, ordförande för Distriktsläkarföreningen.
– Okomplicerade fall kanske distriktssköterskan skulle kunna ta, säger Ove Andersson, som påpekar att den rådande allmänläkarbristen med behov av 1 400 läkare är ett gediget problem att ta tag i.
När det gäller rekommendationerna om bra mat nämns ofta kvalificerad rådgivning med särskild uppföljning. Om detta översätts till klinisk vardag är det dietister och nutritionister eller en specialutbildad person som avses, menar allmänläkaren Lars Jerdén. Han befarar att landstingen försätts i en utbildningsknipa.
– Vi har inte en enda dietist i primärvården i Landstinget Dalarna. Det skulle krävas en termins högskoleutbildning för en sjuksköterska för att få motsvarande kompetens, säger Jerdén.
På vilket sätt rådgivning om levnadsvanor ska läggas upp, vilket pedagogiskt material som ska användas eller hur man ska nå utsatta grupper, nämns inte i riktlinjerna.
– I all rådgivning är det centralt att det finns en struktur, patientcentrering och en betoning på dialogen. Kvalificerad rådgivning kräver också särskild utbildning och bygger också på fler komponenter som feedback och ibland en teoribaserad metodik, säger Kerstin Nordstrand.

Eva Jaktlund, allmänläkare och ordförande i Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, tycker att arbetet med folkhälsoarbete är viktigt och att det är positivt att Socialstyrelsen sätter fokus på det. Hon anser att allmänläkarkåren redan arbetar aktivt förebyggande, vilket enligt henne syntes i den nationella patientenkäten från SKL, där en fråga handlade om huruvida patienter upplevde att doktorerna pratade om levnadsvanor.
– Av slumpmässigt utvalda patienter svarade 25 procent att så var fallet, säger Jaktlund.
Men en farhåga, enligt henne, är att riktlinjerna bara blir en »pseudohjälp«. Att läkare och annan sjukvårdspersonal blir duktiga på att se behov hos människor utan att ha möjlighet att hjälpa dem eller någonstans att skicka dem vidare. Hon hoppas att förslaget leder till en diskussion om primärvårdens organisation.
– Vi ser att det behövs en resursförstärkning, något som är viktigt för folkhälsoarbetet. Det är inte organisationen i sig som är viktig, utan vilket nytta patienten får av det som görs och resurser som används, säger Jaktlund.

En annan synpunkt som lyfts fram av läkare är att vårdvalssystem och dess ersättningsmodeller sällan premierar folkhälsoarbetet. Betalning utgår inte från långa, djupa samtal med patienter. Sven Wåhlin, familjeläkare och projektledare i Riskbruksprojektet för Folkhälsoinstitutet, har skrivit debattinlägg i ämnet. Även om han tycker att riktlinjerna är efterlängtade ser han också en risk.
– Detta kan medföra att exempelvis allmänläkare mäter i stället för att vårda, säger Sven Wåhlin.
Att ha personkännedom och kontinuitet i allmänmedicinen innebär enligt honom ett långsiktigt individanpassat arbetssätt med levnadsvanor.
– Där kan mätning av vissa saker vid olämpliga tillfällen vara helt onödigt eller till och med skada konsultationen. Mycket av det mest väsentliga i vården som tillit, empati och humanism i patientmötet går inte heller att mäta, säger Wåhlin.

Många läkare tycker att det är synd att riktlinjerna inte nämner vårdvalens begränsningar. Inte heller betonas tillräckligt problemen med ökade kostnader för ny struktur, organisation och fortbildning. Avsikten från Socialstyrelsen är att lämna de ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna till de åtta regionala konferenser som arrangeras i landstingen.
– Vi rekommenderar metoderna, sedan får landstingen ta i frågeställningar kring ekonomi, tid och kompetens. Man får också se vårt förslag som en långsiktig plan, det går inte att förändra allt över en natt, säger Kerstin Nordstrand.