Under senare tid har Arbetsmiljöverket skärpt tonen rejält mot överbeläggningar. Så kallade 66a-anmälningar från huvudskyddsombud har lett till oanmälda inspektioner, som i flera fall följts av kraftfulla viten mot sjukhus som man anser riskerar personalens hälsa när bemanning eller utrymmen inte är anpassade till patientvolymen. Ett exempel är Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, som i början av året fick ett vitesföreläggande – som är överklagat – på 300 000 kronor varje gång det sker överbeläggningar utan att arbetsmiljöriskerna bedöms. Ett annat är Kungälvs sjukhus, som man i juni krävde på 750 000 kronor i vite för att man på flera avdelningar placerat patienter i korridorer.
Arbetsmiljöverkets Göteborgsdistrikt, som branschbevakar sjukvården och som samordnar den pågående nationella tillsynen mot överbeläggningar, valde ändå bort modellen med oanmälda besök i samband med den nationella tillsynen. Tommy Fahlander, arbetsmiljöinspektör och med i projektgruppen, förklarar varför när Läkartidningen träffar honom och kollegan Pia Johansson på Arbetsmiljöverkets kontor i centrala Göteborg:
– Med vitesförelägganden kommer man bara framåt på den enskilda platsen där vi sätter vitet. Vi vill komma ifrån de här vitesföreläggandena och lägga tillbaka ansvaret på arbetsgivaren. Det är inte vi som ska driva arbetsmiljöfrågorna, utan det är arbetsgivaren själv som ska jobba förebyggande och systematiskt undersöka var risker finns och vilka åtgärder som behövs för att ingen arbetstagare ska råka illa ut och för att undvika att det blir vantrivsel på arbetsplatsen.
I stället ska sjukhusen först redovisa skriftligt hur man förebygger överbeläggningar, om de förekommer och hur man i så fall agerar för att de inte ska medföra risker för personalen. Därefter träffar man arbetsgivare och huvudskyddsombud på plats. Framkommer det brister kan det resultera i olika krav på arbetsgivaren.
Finns det inte en risk att arbetsgivaren hinner dölja problemen och kanske skriva ihop något papper om riskbedömning innan ni kommer?
– Vi är tydliga med att de svar som skickas in ska ha formulerats i samråd med huvudskyddsombuden, och ute på sjukhusen träffar vi arbetsgivare och skyddsombud tillsammans. Finns det tecken på att det vi får höra inte stämmer kommer vi att göra djupintervjuer på de lokala avdelningarna. Dessutom ingår det i strategin att följa upp med stickprovsinspektioner, säger Pia Johansson.
Enligt Tommy Fahlander kan överbeläggningar gå ut över såväl den fysiska, den psykiska som den psykosociala arbetsmiljön. I stort sett alla yrkeskategorier på ett akutsjukhus påverkas, även om det sker på olika sätt.
– För läkaren som står i jourlinjen på akutmottagningen handlar det om stressen att jaga platser och bedöma om patienten ska skrivas in eller kan behandlas färdigt. I nästa steg blir det personalen på avdelningen som får ta hand om fler patienter, och där är det mest påtagliga att det blir trånga utrymmen och hög arbetsbelastning.Inom psykiatrin tillkommer risken för hot och våld när man blandar patientgrupper eller när personalen saknar kunskaper att hantera patienter med en viss diagnos. Även sekreterare kan påverkas av en ökad volym i patientflödet.
För personalen på akutsjukhusen kan det ibland upplevas som att man tvingas välja mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö. Att skriva in ytterligare en patient kan vara negativt för arbetsmiljön, men att låta bli kan vara oacceptabelt ur patientsäkerhetssynpunkt. Men denna motsättning är skenbar, menar Tommy Fahlander. I själva verket finns det en stark koppling mellan de båda: patientsäkerhetsrisker skapar arbetsmiljöproblem, och arbetsmiljöproblem skapar patientsäkerhetsrisker.
– Oron för att göra felhandlingar och för patientens säkerhet skapar stress hos alla de personalgrupper vars huvuduppgift är att patienten ska må bra, från läkare och sköterskor till undersköterskor och vårdbiträden. Och mår inte personalen bra, mår inte patienterna bra.
Precis som vid flera av de oanmälda inspektionerna sker även denna tillsyn på många håll samordnat med Socialstyrelsen, om än inte i alla distrikt. Pia Johansson ser klara fördelar med en sådan samverkan.
– I båda fallen handlar det om att man har organisation och system för att fånga upp risker, oavsett om det handlar om patientsäkerhetsrisker eller arbetsmiljörisker.
Det finns sjukhus som redan i sin planering förutsätter att varje avdelning ska ta ett visst antal överbeläggningar. Arbetsmiljöverkets inställning är dock att överbeläggningar inte ska förekomma. Det ska helt enkelt finnas bemanning och utrymmen som motsvarar patienternas antal och vårdtyngd. Undantagna är bara katastrofsituationer.
– Men annars måste man ha kontinuerlig beredskap för att patientflödet varierar och kunna bemanna upp och öppna nya utrymmen om det blir ett högt patientflöde. Den flexibiliteten måste man ha i organisationen, säger Pia Johansson.
Vårdplatserna har minskat under lång tid och fortsätter att göra det. Sveriges Kommuner och landsting, SKL, och landstingen hävdar vanligtvis när överbeläggningar kommer på tal att det inte finns något samband mellan överbeläggningar och vårdplatsernas antal, utan att det handlar om effektivitet, organisation och liknande.
Hur ser ni på den saken?
– Många av dem vi möter tar upp att det finns färre vårdplatser i Sverige i jämförelse med andra länder. Vi utgår inte från att det är för få vårdplatser, utan vi utgår från att man har anpassat verksamheten till det antal patienter man har och säger att det i så fall ska vara en bra arbetsmiljö, säger Tommy Fahlander.
Samtidigt framgår det tydligt av den nationella tillsynen att problemet är nästan epidemiskt. Överallt, från norr till söder, brottas sjukhusen med överbeläggningar.
Något verkar ha gått fel de senaste åren. Om det inte är vårdplatsbrist, vad är det då?
– Jag tror att det finns flera faktorer. Ett exempel är vårdplatskoordinering – ett område man arbetar mycket med men där jag tror att man har en del kvar att göra. En sak sjukhusen ofta själva lyfter upp är bristande samverkan mellan vårdgivare i kommuner och landsting. Men det är arbetsgivarna själva som måste analysera vad som är orsak för att kunna vidta åtgärder. Det vi kan göra är att peka på att det finns problem som innebär arbetsmiljörisker, säger Pia Johansson.
Med allt tuffare viten har Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen försökt sätta tryck på sjukhusen några år nu, och det verkar snarast som om överbeläggningarna blir fler. Inte minst Socialstyrelsen uttrycker allt större frustration för att inget händer. Frågan är om lagstiftningen och de påtryckningsmedel den tillhandahåller är tillräckligt kraftfulla för att få till stånd en förändring?
– Lagen är tydlig och bra. Däremot är regelverket när det gäller psykosocial arbetsmiljö och stress inte lika tydligt som när det gäller belastningsergonomi, buller eller kemiska risker, där det kan finnas konkreta gränsvärden. Faran är ju inte omedelbar utan det handlar om risk för att problem kan dyka upp på sikt, säger Tommy Fahlander.
En bättre bild över hur spritt överbeläggningsproblemet är och en mer harmoniserad tillsyn i framtiden är något av vad man hoppas ska komma ut av projektet. Men man har även målsättningen att lyfta fram goda exempel där man fått bukt med problemen.
Har ni något exempel redan nu på kliniker där det fungerar bra?
– Än är det för tidigt att peka ut några föredömen, men rent allmänt kan man säga att det viktigaste är att man får flödena och vårdkedjan att fungera, från att patienten kommer till akutmottagningen till dess patienten är färdigbehandlad och det finns någon som tar emot. Man kanske redan från början har en tydlig vårdplan och vet hur länge patienten behöver vårdas i slutenvården innan denne kan gå vidare till kommunal vård, säger Tommy Fahlander, som samtidigt poängterar att även ett snabbt patientflöde kan medföra arbetsmiljörisker.
– Risken kan vara att vårdtiden kan bli kortare och att flödena ökar och den administrativa bördan blir större.
Publicerad:
Läkartidningen 48/2010
Lakartidningen.se
