Efter en omstridd upphandling (se ruta) är det sedan i fjol den globala tjänstekoncernen Sodexo som levererar patientmat till Södertälje sjukhus, Danderyds sjukhus samt Karolinska universitetssjukhuset i Solna och Huddinge. Maten som patienterna serveras bereds i företagets stora fabrik i Märsta, där den förpackas i portionslådor. Ute på sjukhusen ångkokas sedan maten i mikrovågsugn.
Fjärrproducerad mat är än så länge relativt ovanlig bland svenska sjukhus. Ett exempel, utöver Stockholmssjukhusen, är Akademiska sjukhuset i Uppsala, som sedan årsskiftet får maten levererad i vagnar från Västerås där landstinget har överkapacitet i sitt kök. I Västra Götaland förs en diskussion om att slå ihop tretton sjukhuskök till ett enda.
Annorlunda ser det ut inom skolan och omsorgen. Här drar en formlig epidemi över landet, där kommunala kök läggs ned ett efter ett och ersätts med externproducerad mat (se ruta). I december antog Läkarförbundets förbundsfullmäktige en motion från Sjukhusläkarföreningen om att förbundet ska verka för att kvaliteten på sjukhusmaten höjs. Bakgrunden till motionen är en oro för att trenden mot centralisering och fjärrproduktion nu håller på att sprida sig även till sjukhusen, förklarar Bengt von Zur-Mühlen, ledamot i Sjukhusläkarföreningens styrelse.
– På en del håll kanske centralkök kan ha ett värde, om sjukhuset är för litet för att man ska klara att tillverka tillräckligt varierad kost lokalt eller om man har två sjukhus som ligger nära varandra. Men vi vill inte ha en utveckling där all mat produceras i centralkök.
Är verkligen frågan om hur maten produceras en läkarfråga?
– Ja, det är viktigt att läkare är aktiva i alla frågor på sjukhusen som rör patienterna, och maten är en av de faktorer som avgör återhämtning, sårläkning och allmänt välbefinnande.
En som också oroas över utvecklingen är Tommy Cederholm, professor i klinisk nutrition vid Uppsala universitet.
– Undernäring är ett kvantitativt sett stort problem i vården och omsorgen. I dag sker det ett uppvaknande kring detta från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och landsting och Livsmedelsverket. Men just när det gäller kostförsörjningen på sjukhusen tar man ett steg bakåt i en önskan om att få ner kostnaderna.
Som ordförande i nutritionsrådet på Akademiska sjukhuset i Uppsala säger Tommy Cederholm att han får många vittnesmål från mer eller mindre förtvivlad personal efter att matlagningen vid årsskiftet flyttades till Västerås.
– Det jag hör när jag talar med personal som har erfarenhet av båda systemen är att det framförallt blivit mycket sämre flexibilitet. Det betyder att patienterna ibland missar måltider, exempelvis om de måste göra en undersökning just när middagen serveras. Det får i sin tur andra märkliga konsekvenser, som att personalen går till mataffären i kvarteret intill och köper mat eller att anhöriga har med sig mat.
Det finns gott om undersökningar som visar att en stor del av patienterna på sjukhus får i sig för lite mat. Enligt en nyligen gjord studie bland 70 000 personer på sjukhus och äldreboenden är var fjärde sjukhuspatient i Europa undernärd eller i riskzonen för att bli det. De flesta är undernärda redan när de läggs in.
En lång rad medicinska problem anses kopplade till undernäring, som ökad infektionsrisk, fördröjd sårläkning, muskelsvaghet, komplikationer vid kirurgi och ökad mortalitet. När man ser den listan undrar man varför sjukhusmaten och den tia per portion som kanske skiljer olika alternativ åt ens är ett diskussionsämne. Borde inte tvärtom kliniker och ekonomiansvariga på sjukhusen falla i varandras armar för att leva upp till Hippokrates’ uppmaning »Låt maten vara din medicin«?
Ett problem i sammanhanget kan vara att för att verkligen påverka det medicinska utfallet skulle man behöva veta hur kosten bör vara sammansatt för en individ med en specifik sjukdomsbild. Här är kunskapsluckorna stora, menar Gunnar Akner, professor i geriatrik vid Örebro universitet och ordförande för Svensk förening för klinisk nutrition.
– Trots att det finns en enorm litteratur om nutrition är det förvånansvärt lite beforskat om mat i behandlingssyfte mot specifika hälsoproblem. Det blir mer indicier där man blandar cellexperiment, djurexperiment och epidemiologi och från den kunskapsbasen drar slutsatser till handläggningen av enskilda individer.
De kända sambanden mellan undernäring och risken för mortalitet och komplikationer vid sjukdom gäller dessutom på några veckors eller månaders sikt. Hur mycket man, givet dagens korta vårdtider, kan påverka dessa faktorer genom sjukhusmaten är oklart. Gunnar Akner menar att det visserligen är rimligt att anta att sjukhusmaten har betydelse men betonar att det handlar om just tro.
– Det finns goda skäl att tro att det inte är bra att gå ner i vikt under en vecka på sjukhus. Frågan är hur mycket man kan stimulera metabolismen med energi och näringsämnen under ett akut sjukdomsförlopp. Man måste komma ihåg att för att bli inlagd på sjukhus i dag måste du vara så pass sjuk att aptitmekanismen oftast är nedreglerad. Det kan till och med vara så att sänkningen i vissa lägen är fysiologiskt relevant.
Men Tommy Cederholm menar att det faktum att den genomsnittlige patienten ligger inne bara några få dagar inte är ett skäl att försumma kosten.
– De svårast sjuka patienterna, som har mest behov av ett bra näringsintag, är oftast de patienter som ligger inne under längst tid.
Riktmärket för den mat som serveras på svenska sjukhus är Livsmedelsverkets sjukhusmatbibel »Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg« från 2003. Som industrin inte är sen att påpeka är den fjärrproducerade maten näringsvärdessäkrad i enlighet med rekommendationerna, oftast ned på portionsnivå. Åtminstone i teorin, eftersom erfarenheten visar att näringsinnehållet hos en och samma råvara kan variera väldigt mycket.
Samtidigt gör naturligtvis inte ens den mest optimalt sammansatta mat någon nytta om den inte äts upp. Mycket av kritiken mot den fjärrproducerade maten handlar om att upplevelsen skulle bli sämre, och därmed patienternas aptit. Det handlar om det visuella intrycket av mat som serveras portionsförpackad i plastlådor, men också om att den fjärrproducerade maten ställer krav på råvaror och tillagningsmetod som innebär att smaken tvingas stå tillbaka till förmån för hållbarhet och hygien.
Elisabet Rothenberg, ordförande i Dietisternas riksförbund och tidigare chefsdietist vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, tycker dock att man gör det för enkelt för sig om man tror att det finns ett enkelt samband mellan produktionsmetod och upplevelse.
– Ibland förs diskussionen nästan som om det fanns ett omvänt linjärt samband mellan upplevelsen och avståndet till köket, så att ju längre bort maten kommer ifrån, desto sämre måste det vara. Mat i en svart låda med tre fack är kanske ingen höjdare, men upplevelsen är en helhet där även atmosfär och bemötande ingår, och där är personalen jätteviktig. Man måste förstå att servera mat är ett vårdarbete precis som att ta ett prov eller ge tabletter, säger Elisabet Rothenberg, som i likhet med Tommy Cederholm menar att faran med att centralisera matproduktionen framför allt handlar om att det blir mindre flexibilitet.
Klart är att trots att man varit väl medveten om den höga prevalensen av patienter med undernäringstillstånd, liksom om de förlängda vårdtider som undernäring för med sig, tycks ingen i Stockholms läns landsting ha någon koll på hur övergången till portionsförpackad mat påverkat hur mycket patienterna äter.
– Nej, man har inte följt upp det i någon studie, inte vad jag vet. Jag vet att på Danderyd upplever personalen att patienterna äter mer nu, särskilt när man bytte från svarta till vita tallrikar. Men det hade definitivt varit intressant att undersöka vetenskapligt om det hade gått att göra, säger Therese Berglund, kostcontroller på Danderyds sjukhus.
Kanske är det likväl fel att se frågan om sjukhusen ska servera mat som patienterna äter upp som en snävt medicinsk fråga. Bengt von Zur-Mühlen framhåller att ett annat skäl för läkare att engagera sig i matfrågan har att göra med vilket budskap man sänder ut om kostens betydelse för hälsan på lång sikt.
– Intrycket när man serverar mat i svarta plasttråg blir att det bara handlar om näringstillförsel. Hur ska man med trovärdighet kunna argumentera för kostens betydelse för att påverka hälsofaktorer om man inte ens på sjukhus förmår att se maten som en viktig del av välbefinnandet?
Lena Kanström, kostsamordnare vid Stockholms läns landsting, håller med om att sjukvården har ett ansvar för det budskap man sänder ut kring måltidens betydelse, även om det inte är ett huvudsyfte. Det är ett budskap som även går att förmedla med den fjärrproducerade maten, menar hon.
– Man kan mycket väl lyfta över maten från plasttallrik till en vanlig tallrik. Och bröd och sallad eller råkost ska alltid erbjudas. Sedan om det inte fungerar på alla avdelningar är det sorgligt, men om man följer målsättningar och rekommendationer så finns det förutsättningar för att måltiden ska vara en positiv upplevelse.
Gunnar Akner hoppas framför allt att diskussionen om sjukhusmaten ska leda vidare till en bredare diskussion kring klinisk nutrition inom hälso- och sjukvården, främst när det gäller äldre patienter.
– I massmedia ligger allt fokus på sjukhusmaten. Men även för en massivt sjuk är sjukhusvistelse en undantagshändelse. Kvalitetssäkring av geriatrisk nutrition kan inte göras där utan måste ske i primärvården och i kommunerna.
Michael Lövtrup
