Nej, detta är inte någon solskenshistoria. Det vore att måla med för bred pensel. Men det är inte fel att påstå att man på den medicinska akutvårdsavdelningen, MAVA, på Universitetssjukhuset i Linköping har lyckats med konststycket att skingra orosmolnen när det gäller det stora problemet med överbeläggningar.
– Vi är fortfarande i händerna på sjukhusets övergripande vårdplanering, understryker Kerstin Arbring, överläkare och verksamhetschef. Antalet medicinska akutvårdsplatser är fortfarande för få som vi ser det.
– Men man kan säga att MAVA har funnit en väg att ta itu med problemen på den egna kliniken, fyller ST-läkaren Sofia Engdahl i.
– Vi har hittat ett sätt att arbeta som gör vardagen hanterbar för medarbetarna, säger vårdenhetschefen Mari­tha Claesson. Avdelningen balanserar inte på randen till kaos trots att det finns en oro runtomkring oss på grund av att antalet vårdplatser inte räcker.

Arbetet med att förändra rutinerna inleddes 2008, även om det har förfinats sedan dess.
En modig (kollegorna använder det ordet) överläkare bestämde sig då för att slopa den klassiska ronden.
En påtaglig fördel med att inte ha någon klassisk, samlad rond är att patienter kan skrivas ut kontinuerligt under dagen.
– Många patienter kan på så vis gå hem tidigare än vad de skulle ha gjort annars, och därmed frigör vi vårdplatser för nyanlända, berättar Kers­tin Arbring. Tidigare skrevs nästan alla patienter ut inom loppet av ett par timmar på eftermiddagen, vilket innebar att patienter från akutmottagningen fick vänta på sängplats och arbetsbelastningen blev ojämn.
På MAVA i Linköping har man i stället för den klassiska ronden infört individuella ronder, det vill säga en läkare ­(ibland tillsammans med en sjuksköterska eller undersköterska) besöker patienterna utifrån deras behov.
– Det innebär många fördelar, säger Sofia Engdahl. Vid den vanliga ronden kan man mycket väl hamna hos de sjukaste patienterna sist. Här tar vi de prioriterade patienterna först. Vid en vanlig rond är det också många människor inblandade; över- och underläkare, sjuksköterskor, undersköterskor och läkarkandidater. Ur ett etiskt perspektiv är den individuella ronden mycket bättre för patienten. Dessutom blir kommunikationen mellan yrkesgrupperna öppnare och friare. Här pågår hela tiden en dialog inom vårdlaget om de aktuella patienterna.

MAVA har tjugofem vårdplatser fördelade på fyra vårdlag. Fem av vårdplatserna är för patienter med behov av förhöjd vårdnivå. Avdelningens inriktning är bred internmedicin med akutprofil. Flera olika subspecialiteter finns representerade i läkargruppen.
När en patient kommer till MAVA (ungefär hälften av alla internmedicinska patienter som läggs in på sjukhuset via akuten kommer hit) möts han eller hon av ett vårdlag bestående av underläkare, sjuksköterska och om möjligt även en undersköterska. Dessa två eller tre gör tillsammans upp en individuell vårdplan för patienten, en vårdplan som har en tidsgräns satt ett antal timmar senare. Då görs en ny avstämning. Vad har hänt? Går utredning och behandling som planerat? Behöver vårdplanen justeras? Diskussioner förs med ansvarig överläkare.
– Det pågår också en dialog med specialistkollegor så att den specialkompetens som finns på sjukhuset kommer patienten till nytta samtidigt som handläggningstiderna minimeras, säger Kerstin Arbring.
Avdelningens sociala samordnare, en undersköterska som alltid har detta som arbetsuppgift, börjar redan i detta tidiga skede att se över patientens sociala situation och planera för hans eller hennes hemgång. Planering för utökad hemtjänst kommer på så vis igång omgående och förkortar den tid som patienten annars måste vara kvar på sjukhuset för att invänta sådana insatser sedan den medicinska vården är klar.

Flertalet patienter färdigvårdas på avdelningen. Några flyttas till andra avdelningar för fortsatt vård. Det finns inte någon absolut övre gräns för hur länge någon får stanna, men den genomsnittliga vårdtiden på MAVA är tre dygn.
– Vi har med andra ord en hög omsättning och förhållandevis korta vårdtider, konstaterar Maritha Claesson.
– Ja, arbetssättet gör att tiden som vi har patienter på överbeläggningsplats eller som satellitpatienter på annan avdelning minskar, fortsätter Kerstin Arbring. Och vi har inga patienter placerade i korridorerna.
En erfaren sjuksköterska fungerar som koordinator på avdelningen. Med hjälp av en enkel vårdtyngdsregistrering (som görs i de fyra vårdlagen) har koordinatorn god koll på belastningen och kan fördela inkommande patienter på ett optimalt sätt. Avdelningskoordinatorn har också tät kontakt med sjukhusets övergripande vårdplatskoordinatorer.

Den akutmedicinska profilen och det faktum att man inte längre har någon traditionell rond ställer högre krav på överläkarnas tillgänglighet.
– Vi måste finnas nära till hands under hela arbetsdagen, säger Kerstin Arbring. Det fungerar inte om alla frågor sparas till sen eftermiddag. Då skulle ju tempot dras ned och tanken med hela sy­stemet förfelas.
För en utomstående verkar det som om mycket av hemligheten bakom MAVA:s framgångsrecept är att man vågat ta itu med gamla hier­arkiska strukturer och låter olika personalgrupper arbeta mera jämsides än under och över varandra.
– Vi har nog lyckats lämna en del gamla strukturer bakom oss, bekräftar Maritha Claesson.
– Men det medicinska ansvaret är alltid läkarnas, betonar överläkaren Anne Ericsson.
– Ja, det ansvaret är odiskutabelt, säger Kerstin Arbring. Men vi tänker mer i termer av teamarbete än vad vi gjorde för några år sedan. För mig handlar det väldigt mycket om att skapa en arbetsplats där det är högt i tak och medarbetarna känner arbetsglädje. Då skapar vi också patientsäkerhet.
Det kan tilläggas att MAVA bland underläkarna har gått från att vara en ganska ointressant utbildningsplats till att bli en attraktiv dito.
– Från en termin till en annan blev vi populära, avslutar Maritha Claesson.

Arbetsmiljöverkets inspektör:

Lena Jansson är inspektör på Arbetsmiljöverket.
Tillsammans med kollegan Minke Wersäll och Socialstyrelsens representant Eva Ohlin besökte hon MAVA i Linköping för en planerad inspektion nyligen.
–Det är sanslöst bra att man gör en bedömning av vårdtyngden direkt, säger Lena Jansson. Detta i kombination med att de har rondfritt och en social samordnare som tidigt planerar för patientens hemgång gör att de inte har så många överbeläggningar som de annars skulle ha haft, vilket i sin tur skapar en bättre situation för personalen. Så här skulle man vilja att det fun­gerade överallt.
Lena Jansson säger att hon är medveten om att Arbetsmiljöverkets inspektioner har sina begränsningar.
Som inspektör är man på plats under en förhållandevis kort tid och i det här fallet var besöket dessutom annonserat i förväg.
– Men mitt intryck är ändå att det här är en arbetsplats där alla drar åt samma håll. De använder de resurser de har på ett effektivt sätt.

Fackliga representanten:

Styrelseledamoten i Sylf Östergötland, ST-läkaren Ted Cabreira, är åter på MAVA i Linköping efter att ha varit tre månader på annan ort.
– Jag längtade faktiskt tillbaka hit, säger han. Det sättet vi arbetar på här är ett lyft ur arbetsmiljösynpunkt.
Att den traditionella ronden är slopad är »otroligt befriande«, menar han.
– Jag kan skriva ut patienter när som helst och behöver alltså inte vänta på att alla ska rondas först. Det innebär att arbetet flyter på bättre, att det inte blir så mycket spilltid och faktiskt sällan övertid. Vårdflödet är mera effektivt. Jag tycker också att det täta samarbetet med de övriga i vårdlaget stärker mig som underläkare, liksom det faktum att jag – med stöd från överläkaren – får arbeta nära patienterna med flera bedömningar per dygn. Jag är mer aktiv i vårdprocessen.
Det senare är positivt ur utbildningssynvinkel.
– Jag blir en bättre doktor helt enkelt. Att vi har en högre rotation av patienter är också viktigt för en underläkare under utbildning. Vi får ju ta del av fler fall på det viset.

Läs även i LT nr 48:

Överbelagt – nu är det belagt
Skarp kritik från Arbetsmiljöverket
»Ansvaret måste läggas tillbaka på arbetsgivaren«

Sjuksköterskan Mikael Emilsson, undersköterskan Sofie Claesson och underläkaren Sofia Engdahl på ett av vårdlagens expeditioner. »Kommunikationen mellan yrkesgrupperna är tät och intensiv«, säger Sofia Engdahl. »Vi har alla en helhetssyn på patienten.«



»Det är inte så att vi aldrig är överbelagda, men vi har fått beröm av Arbetsmiljöverket för vårt sätt att arbeta för att minimera riskerna med sådana situationer när de uppstår«, säger Kerstin Arbring, överläkare och verksamhetschef på MAVA i Linköping.



»Ur ett etiskt perspektiv är det en stor fördel med individuella ronder jämfört med en vanlig, traditionell rond«, menar underläkaren Sofia Engdahl.



»Vi har ett väl utvecklat teamarbete som skapar arbetsglädje«, säger vårdenhetschefen Maritha Claesson.



»Underläkarna får ett roligare jobb med vårt sätt att arbeta«, säger Anne Ericsson, överläkare på MAVA.