Det säger Johan Fastbom, docent i geriatrisk farmakologi och ansvarig för Socialstyrelsens arbete med läkemedel för äldre. Under hösten har Socialstyrelsen kartlagt hur primärvårdsläkare ser på sin roll i äldres läkemedelsanvändning och vad som krävs för att de ska bli bättre på att hantera den.
Kartläggningen syftade också till att peka på läkarnas ansvar i frågan.
– Dels för att »sätta press« på läkarna att ta sitt ansvar men också lyfta fram dem och säga »ni är viktiga«, säger Johan Fastbom.

Via en enkätundersökning bland verksamhetschefer vid landets vårdcentraler, en dagslång diskussion med sju primärvårdsläkare samt sex geografiskt spridda fokusgrupper med deltagare från såväl landsbygd som stad och privat som offentligt drivna vårdcentraler, har Socialstyrelsen samlat in uppgifter om läkarnas arbetsförhållanden, deras synpunkter och resonemang om äldres läkemedelsbehandling.
– Övergripande är att många angav att det saknades rutiner för olika viktiga åtgärder; uppföljning, att se till att patienten har en aktuell läkemedelslista, att ange förskrivningsorsak, säger Johan Fastbom.
Han påpekar att det inte nödvändigtvis betyder att det inte görs.
– Men det finns en risk att det inte görs och att det i alla fall inte görs på samma sätt.

Av enkätsvaren framgår att den avsatta tiden för ett läkarbesök var densamma oavsett patientens ålder på mer än var tredje vårdcent­ral. I fokusgruppsintervjuerna handlar mycket om bristande resurser inte minst i form av tid, kontinuitet och möjligheter till fortbildning. Socialstyrelsen generaldirektör Lars-­Erik Holm anser att kravet på vårdproduktion som finns i primärvården är olyckligt efter det kan saknas täckning ­i ersättningssystemet för mer tidskrävande insatser.
– Läkemedel är en så viktig behandlingsdel att vårdgivarna måste ta ett ansvar, säger Lars-Erik Holm.
Johan Fastbom säger att ett problem – som hans kartläggning delar med många andra undersökningar – är risken att de som valde att svara på enkäterna och de som deltog i gruppdiskussionerna är läkare med extra stort intresse för frågan. Men han tror att det finns ett intresse bland allmänläkare att arbeta med att förbättra äldres läkemedelsbehandling.
– Det framskymtar att de vill, de tycker att det är viktigt, men de har svårt att se när de ska göra det. När de ska ha tid. Det handlar mycket om tid.

En annan central och återkommande fråga är den om ansvar och ett önskemål att förutsättningar skulle ges till en primärvårdsläkare att ta ett helhetsansvar för den äldre patientens läkemedelsbehandling.
– Det är något som ofta kommer upp också när jag är ute och träffar läkare och läkemedelskommittéer, säger Johan Fastbom.
Han och Lars-Erik Holm är överens om att en läkemedelsansvarig primärvårdsläkare skulle vara ett stort steg på vägen mot ökad kvalitet i äldres läkemedelsanvändning (se artikel på förra uppslaget).
Årliga läkarbesök för alla äldre som behandlas med läkemedel är en annan åtgärd som båda, tillsammans med flera primärvårdsläkare, antar skulle ha god effekt på ­läkemedelsanvändningen.
– En del patienter på äldreboenden som får sina läkemedel via Apodos kan få hela sin lista förnyad slentrianmässigt en gång om året, säger Lars-Erik Holm.
Och Johan Fastbom fyller på:
– Det finns patienter som bor hemma som inte träffar sin läkare ens en gång om året, så det här skulle vara ett sätt att fånga upp dem också. Ett årligt läkarbesök skulle också vara ett tillfälle att göra en avstämning och en genomgång och omprövning av ordinationerna.
Han tror också att det totala antalet läkarbesök skulle kunna hållas nere om det årliga besöket dessutom innehöll en mer grundlig kontroll av patientens hälsa.
– Ja, det blir ju ett förebyggande arbete, säger Lars-­Erik Holm.
Han pekar på att även detta sätt att arbeta hänger på vilka förutsättningar som ersättningssystemet ger.
Primärvårdsläkarna anser också att den läkare som strikt följer alla riktlinjer, rekommendationer och vårdprogram riskerar att utsätta sin patient för polyfarmaci.

Enligt förstudien till den planerade nationella läkemedelsstrategin beräknas uppåt 30 procent av de sjukhusinläggningar som sker på grund av läkemedelsbiverkningar ändå vara en följd av korrekt läkemedelsanvändning.
– Här måste vi vara självkritiska, säger Lars-Erik Holm.
Han poängterar för det förs­ta att riktlinjerna främst är menade för beslutsfattare och vårgivare, men han är också medveten om att många enskilda läkare ser dem som användbara redskap i sin vardag. Lars-Erik Holm menar att riktlinjerna inte är tillräckligt tydliga med att hänsyn måste tas till den äldre patientens förutsättning och att många patienter dessutom har fler än en sjukdom och alltså kan vara föremål för flera riktlinjer, som inte är utformade för att kombineras. Detsamma gäller förmodligen flera rekommendationer och vårdprogram.
– Vi borde se över våra nationella riktlinjer så att var och en innehåller informationen om särskilda förutsättningar för äldre männi­skor, säger Lars-Erik Holm.

Under våren ska Socialstyrelsen presentera det sammantagna resultatet av kartläggningen. Lars-Erik Holm hoppas att kunskapen från kartläggningen bland annat ska ge avtryck i Socialstyrelsens läkemedelshanteringsföreskrifter, som just nu är föremål för uppdatering. Klarare formuleringar om läkemedelshantering för äldre skulle enligt Lars-Erik Holm också kanske vara ett sätt att komma ifrån det ensidiga fokuset på maximal vårdproduktion.
– Om det blev krav på läkemedelsgenomgångar, då måste man skapa utrymme för det i patienttillströmningen så att man kan hantera de gamlas medicinering enligt föreskriften, säger Lars-Erik Holm och fortsätter:
– Jag är säker på att det skulle gå att ge en extra tyngd åt personer över 80 år. Vi vet ju att det är där multisjukligheten och polyfarmacin finns. Det är där de största vinsterna i hela läkemedelsstrategin kan göras, och då måste det finnas ekonomiska incitament för att särskilt prioritera det arbetet.

Primärvårdsläkarnas identifierade problem


• Att följa alla riktlinjer, rekommendationer och vårdprogram till punkt och pricka bidrar i sig starkt till polyfarmaci.
• Ett vårdtillfälle på sjukhus leder ofta till att ett eller flera läkemedel sätts in utan ordentlig planering för fortsatt behandling och uppföljning. Informationen till primärvården kommer ofta för sent.
• Äldre med omfattande läkemedelsbehandling får ofta sina läkemedel via Apodos. De har ofta en multipel sjuklighet och riskerar läkemedelsrelaterade problem, vilket kräver att behandlingen utvärderas och omprövas regelbundet. Trots det är Apodos konstruerat så att hela läkemedelslistan kan förnyas för ytterligare ett års användning med i princip ett enda »klick«.
• Äldre i särskilt boende är inte medicinskt färdigbehandlade. Det måste åtminstone finnas fullgod sjuksköterskebemanning.

Axplock från enkätundersökningen


• Nästan nio av tio svarade att läkarna vid vårdcentralen har vissa eller stora behov av fortbildning om »äldre och läkemedel«
• På hälften av vårdcentralerna finns inte särskilt stöd eller utrymme i journalsystemet för dokumentation av förskrivningsorsak.
• Mer än hälften av vårdcentralerna svarade att det tar en vecka eller mer innan de får information från sjukhuset om läkemedelsbehandling som har påbörjats i samband med ett slutenvårdstillfälle.
• Mer än hälften av vårdcentralerna anger att de saknar fastställda rutiner för att se till att en äldre patient har en lista över aktuella läkemedelsordinationer.
• Enkäten skickades till verksamhetschefer vid 946 vårdcentraler. Svarsfrekvensen var 66 procent.

… och deras önskelista:


• Alla äldre patienter ska ha en läkare med helhetsansvar för läkemedelsbehandlingen.
•Besökets längd ska vara anpassad till den äldre patientens behov.
• Bra rutiner och stöd behövs för journaldokumentation av förskrivningsorsak och uppföljning.
• Apodossystemet behöver utvecklas.
• Bra rutiner behövs för information från slutenvården till primärvården om nya läkemedelsordinationer.
• Regelbunden avstämning och utvärdering av läkemedelsbehandling behövs, kanske i form av årliga besök.
• Riktlinjer, rekommendationer och vårdprogram bör innehålla särskilda avsnitt om den äldre, multisjuka patienten.
• Läkarna måste få möjlighet till fortbildning kring äldre och läkemedel.
Sammanfattning: Johan Fastbom

Läs även
Socialstyrelsen efterlyser läkemedelsansvarig läkare