Ny vård i nya hus

Under de fyra decennierna mellan 1940 och 1980 fyrdubblades i runda tal lokal­ytan för sjukhusvård i Sverige. Befintliga sjukhus byggdes ut, och en lång rad helt nya anlades. Det handlade om att möta de sammanfallande kraven från en allt snabbare medicinsk utveckling och den framväxande välfärdsstaten, med centrala reformer som fri sjukhusvård (1946) och allmän sjukförsäkring (1955).
Med ett par undantag har inga nya sjukhus byggts sedan 1980. Den totala lokal­ytan har minskat något som en följd av psykiatri- och ädelreformerna. Men nu står Sverige åter inför stora nybyggnadsbehov. Enligt en rapport som i januari presenterades för Nationella fastighetsrådet, som samlar landstingens fastighetschefer, bedöms det årliga behovet av nyinvesteringar till tio miljarder de kommande åren, vilket är närapå en fördubbling jämfört med perioden 2006–2009.
– Länge har vi klarat oss genom att bygga om och bygga om. Vi byggde enligt strikta normer och med förhållandevis god kvalitet jämfört med många andra länder. Dessutom har vi underhållit fastigheterna väl tack vare att landstingen haft en separat organisation för underhållet, vilket gjort att man inte behövt jämka att laga tak mot att köpa ny medicinsk utrustning, säger rapportförfattaren, Anna Montgomery, samordnare för vård på arkitektkontoret White.
Det som har hänt nu är enligt henne att man kommit till en punkt där kraven från vården ändrats så mycket att det skulle bli väldigt dyra ombyggnationer.
– Det sammanfaller med att många byggnader börjar närma sig slutet av sin tekniska livslängd och står i behov av totalrenovering. Om man ändå tvingas kompromissa med de krav som vården ställer, måste man börja fundera om det inte är bättre att bygga nytt.

Det utan jämförelse största projektet – och det enda helt nya sjukhus som i dag är beslutat – är Nya Karolinska sjukhuset i Solna, med en byggkostnad på 14,1 miljarder i 2007 års penningvärde. Men stora nybyggen pågår eller planeras även i bland annat Linköping, Göteborg, Falun och Uppsala (se lista för fler exempel på nästa uppslag).
Enligt Tommy Lenberg, utvecklingsdirektör på Locum, som förvaltar landstingets lokaler i Stockholm, är det framför allt tre områden där det är svårt att få morgondagens sjukhusvård att fungera i gårdagens lokaler.
– Dels är det operations­lokalerna, där rummen behöver vara både större och hög­re för att rymma mer utrustning och mer personal. Tittar vi på vårdavdelningarna är det kravet på enkelrum för att hindra smittspridning och för ökad patientintegritet. Den tredje delen är logi­stiken. I dag sker transport av patienter, personal, utrustning och varor ofta i en och samma kulvert. I framtiden vill man kunna separera olika flöden, bland annat av säkerhetsskäl.

När 50- och 60-talens sjukhus byggdes, brukar det lätt nedlåtande sägas, fick den tidens tillverkningsindustri stå modell. Mottagning, diagnostik, operation och eftervård skedde vid separata »stationer« som patienterna flyttades emellan. Hela vårdprocessen ägde rum på sjukhuset och vårdtiderna var långa. När patienten levererades från sjukhuset var hon färdigvårdad och klar och i bästa fall redo att återta sin plats i samhällsmaskineriet.
Vården har sedan länge övergett dessa centraliserade modeller till förmån för korta vårdtider med eftervård i hemmen, patientfokus och flödestänk. Lokalerna är dock desamma och tvingar obönhörligen fram kompromisser. En ny sjukhusbyggnad innebär därför ett unikt tillfälle att förnya vården utan att begränsas av gamla vårdfilosofier som bokstavligen sitter i väggarna. Det framhåller Peter Fröst, adjungerad professor i arkitektur vid Centrum för vårdens arkitektur på Chalmers tekniska högskola i Göteborg.
– Att bygga ett nytt sjukhus är inte bara ett rumsligt ställningstagande, utan även ett ställningstagande kring den verksamhet man vill bedriva. Lokalplaneringsprocessen kan innebära en medvetande­utveckling kring frågan om hur man levererar vård på bästa sätt, säger Peter Fröst.

Att leverera sjukhusvård på ett bra sätt är med dagens synsätt i långa stycken synonymt med att skapa ”flöden” där olika vårdmoment hakar i varandra utan fördröjning. Därför blir en viktig del när man planerar nya sjukhus­lokaler att identifiera möjliga samband och skapa förutsättningar för att underlätta dem.
– Nya byggnader är absolut ett sätt att utveckla vården. Vi tänker att man med layouten kan bygga in förändrade beteenden och skapa förutsättningar för effektiva patientprocesser, säger Stefan Anskär, narkosläkare och ansvarig för verksamhetsplanering för projektet »Framtidens universitetssjukhus« i Linköping.
Här finns dock ett antal strategiska val att göra.
– Det går att hitta alla möjliga samband på ett sjukhus, och det är omöjligt att tillfredsställa alla. Man kan välja att integrera öppenvård och slutenvård för en viss specialitet eller prioritera sambanden inom öppen- re­spektive slutenvård när vården blir mer multidisciplinär och varje patient behöver träffa flera olika specialister. Men det är svårt att i en byggnad klara båda, säger Stefan Anskär.
Ett sjukhus där man valt den förstnämnda modellen är Södra Älvsborgs sjukhus i Borås (se separat artikel). Där kommer mottagningarna att placeras i direkt anslutning till de nya vårdavdelningarna i det så kallade »Tehuset«, med gemensam personal och andra resurser.

I Linköping, däremot, där en ny sjukhusbyggnad på 55 000 kvadratmeter för dryga två miljarder kronor ska byggas, har man valt separata slutenvårdavdelningar med möjlighet att bygga om till öppenvård och poliklinisk vård i framtiden.
– Vi tror att det grundläggande behovet av öppen och sluten vård kommer att bestå, däremot vet vi inte vilka specialiteter som kommer att behövas över tid och i vilka volymer. Därför tror vi att det blir långsiktigt lättare att bevara byggnaden om man skiljer mellan sluten- och öppenvård, säger Stefan Anskär.

Tommy Lenberg framhåller att när man står inför omfattande infrastrukturinvesteringar som bara sker vart trettionde eller fyrtionde år gäller det att inte bara ha den nuvarande verksamheten för ögonen, utan lika mycket de krav som patienter och beslutsfattare kommer att ha på det framtida sjukvårdssystemet. Annars är risken stor att man permanentar dagens problem.
– Om man till exe mpel ska bygga en ny akutmottagning skulle man kunna tänka att eftersom det ofta är överfullt i väntrummen vore det logiskt att bygga större väntrum, så att alla får plats. Men om man utgår från framtida systemkrav kanske man inte ska bygga några väntrum alls, för akut sjuka patienter ska inte behöva sitta i väntrum utan vi ska bygga för en verksamhet där man arbetar med sina flöden så att akut sjuka patienter blir omhändertagna direkt.
Även Johan Calltorp, professor vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, framhåller vikten av att nya sjukhuslokaler byggs så att de främjar de struktur- och organisationsförändringar som sker inom hälso- och sjukvårdssystemet. Det gäller exempelvis trenden att »sjukhusväggarna faller«, det vill säga att mer och mer av vården flyttas ut i det övriga sjukvårdssystemet, från sluten­vård till öppenvård. Inte minst tack vare IT och annan teknisk utveckling.
– En viktig sak när man bygger nya sjukhus är att utforma lokaler som stöder övergången från inneliggande patienter till öppenvård, säger Johan Calltorp.

Men sjukvård är en föränderlig verksamhet. Prognoserna för hur framtidens sjukvård kommer att utvecklas kan mycket väl vara daterade redan innan den första patienten klivit in genom dörren till det nya huset. Ett genom­gående drag när nya vårdbyggnader planeras i dag är därför att man eftersträvar en hög grad av flexibilitet. Vårdavdelningar ser exempelvis ofta likadana ut i hela sjukhuset, för att verksamhet enkelt ska kunna flyttas runt när förutsättningarna förändras.
– Även för trettio år sedan var flexibilitet och anpassningsbarhet ledord. Skillnaden är att då tänkte man sig att behöva bygga om sjukhusen efter 30 år. I dag går utvecklingen så snabbt att redan när planprocessen är klar efter tre år är det ett annat sjukhus man behöver, säger Åke Wiklund, professor emeritus i arkitektur vid Chalmers, som forskat om vårdens lokaler.
Ett extremt exempel är Nya Karolinska sjukhuset i Solna, som byggs efter principen att allt ska kunna placeras överallt. Detta har dock en prislapp som kan avskräcka. En annan strategi, som man ser exempel på bland nya euro­peiska sjukhus, är därför att bygga flera byggnader.
– Man bygger en flerkärnig struktur med flera byggnader, där man över tiden kan både riva och bygga nytt. Man utnyttjar att, med stöd av bland annat IT, allt inte behöver vara på en och samma plats, säger Tommy Lenberg.

Ett av de länder i Europa där det byggs flest nya sjukhus är Holland. I snitt invigs två nya sjukhus i landet varje år, ofta i samband med att städernas protestantiska respektive katolska sjukhus slås samman till en gemensam organisation.
Den holländske arkitekten Henk de Jong från arkitektbyrån de Jong Gortemaker Algra har varit med och ritat åtskilliga nya sjukhus i Holland. Vid ett seminarium på Chalmers i mars gav han sin bild av vartåt utvecklingen är på väg:
– I framtiden kommer sjukhusen byggas närmast som köpcentra eller flygplatsterminaler. Delvis handlar det om att uppnå maximal flexibilitet. Men det handlar också om att utvecklingen går mot att doktorns makt minskar medan patientens ökar, och det måste arkitekturen återspegla genom öppna lösningar där patienten blir mer som en kund som söker upp vården.
Henk de Jong sätter därmed fingret på en av de kanske viktigaste förändringarna sedan sjukhusboomen för fyrtio, femtio år sedan, nämligen synen på patienten. Värden som autonomi, delaktighet och integritet väger allt tyngre. Det är delvis i ljuset av denna utveckling som den allt starkare trenden mot enkelrum i nya sjukhusbyggnader ska ses.
Att patientens upplevelse hamnat i fokus när man ritar nya sjukhus handlar emellertid inte enbart om »mjuka« värden som delaktighet och integritet, utan också om en växande insikt om att utformningen av den fysiska miljön är kliniskt relevant. Begrepp som »helande miljö« eller »evidensbaserad design« – som en parallell till evidensbaserad medicin – har kommit i svang.
En pionjär på området är den amerikanske forskaren Roger Ulrich, i dag knuten till centret vid Chalmers. På 80-talet presenterade han en banbrytande studie av patienter på en kirurgiavdelning på ett sjukhus i Pennsylvania. Några av patienterna hade utsikt mot ett grönområde, andra mot en kal vägg. Ulrich kunde visa att tiden för tillfrisknande och konsumtionen av smärtstillande var signifikant lägre i den »gröna« gruppen.
Detta ledde till att man började samla ihop den forskning som fanns och starta nya studier. I dag finns en ganska omfattande vetenskaplig litteratur som visar samband mellan den fysiska miljön och kliniska effekter.
Arkitekturrelaterade faktorer som man funnit påverkar patienternas hälsa är exempelvis bullernivåer och tillgången till dagsljus och gröns­ka. Men de viktigaste rönen är de som kopplas till enkelrum, menar Peter Fröst.
– Enkelrum är väldigt bra för vårdens kvalitet i bred bemärkelse. Det leder till mind­re stress, mindre konsumtion av smärtstillande medel, bättre sömn, färre fallskador, mindre smittspridning och bättre kliniska samtal. Allt detta sammantaget gör att satsning på enkelrum ger ett bra utfall i förhållande till kostnaden, säger Peter Fröst, som menar att den stora utmaningen när man bygger nya vårdbyggnader ligger i att kombinera en flexibel arkitektur med en god och läkande vårdmiljö.
– Här behövs kunskapsutveckling och kunskapsutbyte. Det är ett av skälen till att vi bildat Centrum för vårdens arkitektur. Vi är ett litet land som står inför stora investeringar, så vi måste lära av varandra.

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!