Det handlar om dåligt uppförande på arbetsplatsen, något som på amerikanska benämns som »disruptive behavior« och som på svenska tills vidare får gå under benämningen oprofessionellt beteende. Det kan vara något som sägs i en aggressiv eller nedsättande ton, svar som inte kommer trots upprepade påstötningar, menande suckar eller svordomar och grovt språk.
– I stort sett alla känner till det och alla har en uppfattning om det.
Det säger Marion Lindh, patientsäkerhetsstrateg i hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting. Men att oprofessionellt beteende faktiskt också påverkar patientsäkerheten är en ganska ny tanke i Sverige.
När Marion Lindh 2007 deltog i en resa till några sjukhus i USA för att studera arbetet med patientsäkerhet så pratade man där om att personalens beteende kan påverka patientsäkerheten. Året därpå slog Joint Commission, en oberoende organisation som arbetar med standarder och ackrediteringar i hälso- och sjukvården i USA, fast att oförskämt språk och ovänligt beteende utgör ett allvarligt hot mot patientsäkerheten och vårdens kvalitet.
Marion Lindh har alltid varit intresserad av teamarbete så tanken att gott samarbete kräver fungerande kommunikation var inte ny för henne.
Det nya var att lyfta upp beteendet till ett riskområde bland andra risker för patientsäkerheten.
– Det tyckte jag var väldigt intressant, jag hade inte hört någon i Sverige prata om ämnet på det sättet, säger Marion Lindh.
Men på vilket sätt skulle det vara skadligt för patienten, som kanske är sövd, eller inte ens närvarande, om personalen fräser åt varandra? Så länge man inte menar något illa så spelar det väl inte så stor roll? En del har helt enkelt sämre förmåga att uttrycka sig finkänsligt och positivt. Det måste väl rent av betraktas som mänskligt, i den pressade arbetssituation som är mångas vardag, att nu och då tappa kontrollen över sin tunga?
– Situationsnärvaron förstörs och det leder till att medarbetare riskerar att göra fel, att skada patienten. Eller så blir man otrygg och tyst, vågar inte säga till när något verkar gå snett, för man vill inte riskera att få tillsägelser eller en knäpp på näsan, säger Marion Lindh.
En amerikansk studie [Porath C, Erez A. Does rudeness matter? The effects of rude behaviour on task performance and helpfulness. Acad Manage J. 2007;50:1181-97] visade att studenter som på väg till ett examineringstillfälle utsattes för oförskämdheter från en lärare, presterade sämre både beträffande rutinuppgifter och kreativa uppgifter. De blev dessutom mindre hjälpsamma. En kanadensisk observationsstudie om teamsamarbete i operationssalar [Lingard L, Reznick R, Espin S, Regehr G, DeVito I. Team communications in the operating room: talk patterns, sites of tension, and implications for novices. Academic Medicine. 2002;77:232-7] visade att ST-kirurger reagerade på ett spänt tonläge i kommunikationen med att antingen tystna och ligga lågt eller att hänga på de erfarna kollegernas vassa samtalston. Enligt författarna var båda strategierna negativa för ST-läkarnas egna teamrelationer och tenderade att intensifiera snarare än lösa pågående konflikter mellan personalgrupper.
Marion Lindh beskriver också hur man på Johns Hopkins’ universitetssjukhus studerat införandet av checklistor för procedurer runt centrala venkatetrar. Det visade sig att enheter med ett svagt samarbetsklimat inte lyckades implementera standardiserade evidensbaserade rutiner i samma utsträckning som de som hade ett bra teamklimat.
– Då kanske man inte ska stå och föreläsa om checklistor, om inte kulturen fungerar, säger Marion Lindh.
Den här kunskapen har enligt Marion Lindh fått sjukhuset att, inför införande av till exempel checklistor, göra patientsäkerhetskulturmätningar för att först få en uppfattning om klimatet på enheten. Därefter sker införandet av nya procedurer parallellt med träning i patientsäker kultur.
Såvitt Marion Lindh vet finns ännu inga svenska studier i ämnet, men hon säger att amerikanska studier har visat att de som beter sig oprofessionellt finns i alla personalkategorier, även om fokus länge legat på läkarkårens uppförande i förhållande till framför allt sjuksköterskor.
– Läkare har traditionellt haft en högre position i hierarkin och man lägger kanske alldeles extra märke till doktorer och reflekterar över det. Väldigt många av de amerikanska artiklarna handlar om det här och man vet att personalomsättningen på sjuksköterskor kan påverkas om man har en negativ stämning, satt av någon i en arbetsgrupp.
Det betyder att bemötande också är en ekonomisk fråga. Dålig patientsäkerhet kostar pengar, men även dåligt arbetsklimat eftersom personalomsättningen då ökar.
– Det leder också till dåligt rykte och sjukhusen får då inte patientintäkter, patienter väljer annat, säger Marion Lindh.
Något som förklarar de satsningar som till exempel universitetssjukhuset Vanderbilt gör genom att skicka läkare, och numera även sköterskor, med återkommande oprofessionellt beteende på kvartalslånga CME-kurser. Marion Lindh säger att en ekonomisk kalkyl drivit på utvecklingen, och hon är också övertygad om att det lönar sig.
– Det är väldigt sympatiskt att man satsar så mycket för att hjälpa en individ åt rätt håll, säger Marion Lindh.
Hon beskriver att kurserna innehåller program för ökad självinsikt och aggressivitetshantering och föregås av omfattande utredning för att reda ut vilka omständigheter som finns i såväl privatlivet som arbetslivet.
– Min föreställning är att sådant här beteende är vanligare om man är väldigt utmattad och har en stark arbetsbelastning. Det blir svårare att hålla tillbaka känslor av vanmakt eller trötthet eller ilska.
Även i Storbritannien har man sedan några år tillbaka organiserade åtgärder för att komma till rätta med läkare, tandläkare och apotekare med oprofessionellt uppförande, oavsett om det visat sig i utfallet av arbetet eller inte. Det är National Clinical Assesment Service, en gren av den statliga sjukvårdsorganisationen NHS, som hanterar frågorna.
I Sverige har Socialstyrelsen ansvaret för tillsynen över sjukvården, och i och med den nya patientsäkerhetslagen ska fokus bland annat öka på individer som verkligen utgör en patientsäkerhetsrisk. Den som blir föremål för skyddsåtgärden prövotid ska få en tydlig plan att hålla sig till för att verkligen ha möjlighet att bli en fungerande yrkesutövare igen. Marion Lindh säger att det i övrigt är företagshälsovården eller personalavdelningen som får hantera frågor om oprofessionellt uppförande bland de anställda.
– Men hittills har inte personalavdelningarna haft fokus på de här frågeställningarna utifrån patientsäkerhetsperspektivet.
Hon menar att det finns ett system för att ta hand om problem på arbetsplatsen, framför allt för drog-, alkohol- och läkemedelsmissbruk.
– Men jag tror inte att det är så vanligt att man hanterar frågor om »disruptive behavior«. Vi behöver föra en diskussion mellan patientsäkerhetsexperter och personalavdelningar kring frågeställningar som påverkar patientsäkerhet. Arbetsbelastning är definitivt ett sådant område, men också kvaliteten i teamarbetet och vad man ska göra åt det.
Enligt regeringens patientsäkerhetssatsning, som presenterades i december i fjol, finns det möjlighet för landstingen att få pengar från staten om man bland annat mäter patientsäkerhetskulturen bland minst en fjärdedel av sin personal (se LT nr 51–52/2010).
Det tror Marion Lindh kommer att sätta fart på intresset för frågor om bemötande och förhållningssätt
– När man börjar lära sig om kopplingen mellan beteende och patientsäkerhet så kommer det nog att väckas ett intresse. Jag vet att personalchefer redan nu tillsammans börjar, just med anledning av kulturenkäten, fundera på hur man kan arbeta med frågorna.
Marion Lindh säger att när man i andra länder börjat mäta patientsäkerhetskulturen är det inte ovanligt att resultatet blir sämre andra gången man mäter, men att man ska se det som något positivt, för då har man öppnat locket och folk har förstått att det går att svara på enkäten.
– Medvetenheten har ökat. Jag tror att det är ett medel som kan fungera för väldigt många verksamheter.
Marion Lindh tror att det blir svårt, när fler blir varse att mjuka data kan påverka utgången för patienterna, att säga »Det där var väl inget, lite får man väl stå ut med« om otrevliga kommentarer eller attityder.
– Man kan ju komma in på öppna expeditioner på ett sjukhus och höra hur någon ryar och sätter en agenda för alla andra, och sedan ska de ut och jobba, då har de med sig den där ryggsäcken, säger Marion Lindh.
Och hon påpekar att det inte är en fråga om rötägg, utan precis som annat patientsäkerhetsarbete måste lyftas till systemnivå. Och sjukvården bjuder på många svåra och komplicerade system att verka i.
– Det händer hela tiden oförutsedda saker. Det gör det faktiskt inte när man flyger ett flygplan. I vården går inte saker alltid »by procedure«, då gäller det att hela tiden vara på alerten och vara medveten. Och att prata om vad som händer. Ofta när vi blir pressade så blir vi tysta, när vi tvärtom borde öka kommunikationen. Det är oerhört centralt i vårdarbetet. Att hjälpa varandra att hålla situationsnärvaron hög.
Marion Lindh tycker att det redan vid anställningen borde göras klart vad chefen och organisationen tycker är acceptabla respektive oacceptabla beteenden.
– Många sjukhus i USA har »code of conduct«, ett uppförandekontrakt, inför anställningen där man handfast beskriver vad som är okej och inte okej.
Sedan 2009 kräver Joint Commission att sjukhuset/organisationen har ett uppförandekontrakt som definierar vad som är acceptabelt och vad som är oprofessionellt eller olämpligt beteende. Ledningen ska också ha en plan för att hantera oprofessionellt och olämpligt beteende.
– Jag kan inte påminna mig om att jag någonsin under min läkarkarriär fått höra hur jag borde bete mig, säger Marion Lindh.
Och hon återkommer till att introduktionen av nyanställda är en väldigt viktig bit i teambyggarpusslet.
– Man måste lägga krut på den. Man kan inte bara lägga fram en pärm och säga »gå hem och läs, så vet du hur det är«. Många tror att man måste säga allt första dagen. Men allt går inte att proppa i direkt. Man måste sitta ner och prata med varandra. Man borde ha ett år på sig att skola in någon i kulturen. För det är ju kultur det handlar om.
Marion Lindh anser att svensk sjukvård bör stödja medarbetare och chefer att hantera oprofessionellt beteende, till exempel genom att ta fram handböcker och skräddarsydda program.
Men hon vill samtidigt poängtera att även om problemet är välkänt, och kanske till och med upplevt, av de allra flesta så präglar det inte klimatet i svensk hälso- och sjukvård.
– Det tror jag inte alls, utan jag tror att det är ovanligt. Men ändå: om det finns personer som har de här problemen så kan det påverka rätt så många runt omkring.
»Jag tror att man som chef måste våga prata om att sådant här förekommer för om man inte som chef vågar lyfta på locket, vem ska då göra det?«, säger Marion Lindh, patientsäkerhetsstrateg i hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting. Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
