Flera landsting och regioner är på gång att lyfta planerad specialistvård från akutsjukhusen. En redovisning från Konkurrensverket som presenterades i maj (»Uppföljning av vårdval i primärvården«. Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter. Delrapport 2«) visar att omkring hälften av landstingen har infört eller utreder möjligheten att införa vårdval inom fler områden än för allmänläkarverksamhet vid vårdcentraler (se ruta). Flertalet av dessa rör verksamheter som ligger primärvården nära, som barna- och mödravård.
Men lösningarna kommer att variera stort, utifrån demografiska förutsättningar och politiskt styre. Den utbyggnad av den så kallade »närsjukvården« som är på gång i Stockholm inbegriper till exempel även kortare inläggningar på sjukhus i samband med operationer.
Något sådant är dock inte aktuellt i Region Halland:
– Vi är 300 000 invånare och har tre sjukhus. Vi tror oss inte behöva starta nya sjukhus i Halland för skattebetalarnas pengar nu, utan vi vill börja i en trygg ordning där vi redan har en öppenvårdsverksamhet med en ansenlig mängd specialister. Sedan har vi upphandlat vård på mindre sjukhus, reumatologi och idrottsmedicin och viss ortopedi, säger Eva-Karin Möllefors, utvecklingschef, Region Halland.
I Region Halland går man varligt fram i den politiska processen:
– Vi ska utreda ersättningssystem och gränsdragningen mellan vad vi menar är specialistvård som inte behöver sjukhusets resurser. Och vad är allmänmedicin? Denna får inte utarmas av specialistvårdval.
– Det här är saker vi har på en lista som vi måste utreda innan vi kan sjösätta något. Vi har tänkt i många scenarier, men vi har ingen lösning, det ska vi arbeta med under hösten.
Halland har Sveriges friskaste befolkning och en över blockgränserna enig hälso- och sjukvårdspolitik. I midsommarveckan fattade landstingsfullmäktige beslut om ett Vårdval plus. Primärvården ska fungera som lots, men det är oklart ännu om man där även får hålla i börsen, det vill säga att primärvården har kontroll över hälso- och sjukvårdsbudget för den elektiva specialistvården.
Region Skåne har bestämt sig för att lägga ut kataraktoperationer i ett kundvals-/vårdvalssystem från och med 2012. Fler vårdval inom specialistvården blir aktuella längre fram.
– Vi tror sedan länge på att skilja på elektiva och akuta processer mellan sjukhusen, och koncentrerar olika typer av operationer. Kvaliteten blir bättre och komplikationerna färre, sammanfattar Magnus Kåregård, medicinskt ansvarig, Region Skåne.
Här har specialister sedan tidigare kryddat »Hälsovalet« i primärvården, om än inte i den utsträckning som man från politiken hade hoppats. Utlokaliserad specialistvård har visat sig vara lyckosam, enligt Magnus Kåregård. Det kan gälla att olika organspecialister finns på vårdcentralen en eller ett par dagar i veckan.
I Stockholm läns landsting pågår ett genomgripande systemskifte i specialistvården.
– Vi bygger ett nytt universitetssjukhus. Vi måste göra plats för den svårare och mer krävande vården på sjukhusen, och flytta ut den enklare vården, säger Leif Kvarnström, avdelningschef, avdelningen för somatisk specialistvård, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting.
Beslut om vårdval har fattats för åtta områden som ska sjösättas successivt. Förslag till så kallade »regelböcker« läggs under innevarande år för ögonsjukvård, öron-, näs- och halssjukvård, hudsjukvård, allergologi och reumatologi, fortsätter han.
Bakgrunden är att Stockholm växer så det knakar. Länet har i dag drygt två miljoner invånare, och beräknas växa med drygt 30 000 personer per år de närmaste åren. Det borgerliga blocket vill lyfta den planerade vården från akutsjukhusen. Vården ska komma »närmare befolkning och patienter« i så kallade specialistcentrum.
Vidare finns i Stockholm redan en infrastruktur av specialister utanför sjukhusen. Tjugofem procent av alla besök i Stockholm inom den somatiska specialistvården (exklusive allmänmedicin) gjordes under 2008 hos privata specialister, enligt ett arbetsmaterial från Stockholm läns landsting från i fjol.
Men kraven i vårdvalens regelböcker innebär att det kan bli svårt för fåmansföretag att uppfylla villkoren för etablering. Stockholms privatläkarförening är tveksam till den konstruktion Stockholms läns landsting inriktar sig på. Risken är att större vårdföretag gynnas. Det kan till exempel gälla krav på öppettider och bemanning.
– Ett sätt är att gå ihop och arbeta tillsammans, replikerar Leif Kvarnström.
I grannlandstinget Uppsala har ett färskt beslut om specialistvård inom vårdval väckt farhågor bland läkare. Det gäller kataraktoperationer, ögonbottenfotografering vid diabetes och ljusbehandlingar vid hudsjukdomen psoriasis från och med nästa år.
Anna Rask-Andersen, läkare och ordförande i Upplands allmänna läkarförbund, befarar att öppen konkurrens kan äventyra det patientunderlag som sjukhuset behöver för att kunna erbjuda både kompetens och utbildning av blivande ögonläkare, men också att enklare ögonoperationer kan konkurrera ut allvarligare ögonsjukdomar.
Vad händer med forskning och utbildning i samband med vårdval? Leif Kvarnström i Stockholm medger att det är frågor som återstår att lösa.
– Det är en fråga vi ofta får. Om man flyttar ut vården måste viss personal, läkare och sjuksköterskor, flytta ut. Men även naturligtvis utbildning och forskning. Så det arbetar vi med att lösa.
– I vårdvalens regelböcker står att man ska delta i utbildning, till exempel ST-utbildning. Det måste ju lösas, säger Leif Kvarnström.
Det gäller utbildning men inte forskningsdelen?
– Bara för att man forskar på en patientgrupp behöver denna inte vara inne på sjukhusen. Det gäller att hitta rutiner så att man får tillgång till patientmaterial även utanför de stora sjukhusen.
– Men det finns en oro, och det är vi väl medvetna om, så det räknar vi med ska lösas.
