Många läkare ser nu hur den växande globala sjukvårdsindustrin kan förvärra resistensproblemen och efterfrågar lösningar. En av dem är Andreas Heddini, chef för det internationella nätverket ReAct, Action on Antibiotic Resistance, som har sin bas vid Uppsala universitet.
– Ett alternativ skulle kunna vara att skapa ett mätbart system med betygsatta jämförelser för sjukhus i olika länder så att den enskilde patienten och vårdgivaren kan bedöma vården. I bedömningen kan till exempel vårdhygieniska åtgärder, antal utbrott och komplikationer efter operationer, finnas med. Det blir ett incitament för dessa sjukhus att jobba med detta, och de kan leda andra in i arbetet, inte minst för att det finns så mycket pengar i denna sjukvårdsindustri, säger Andreas Heddini, som tillsammans med bland andra forskaren Anthony So, Duke-universitetet i USA, skrev en artikel i BMJ om detta förra hösten.
För sjukhus i länder som drabbas mer av resistenta infektioner, tror Andreas Heddini att det behövs någon form av handikappsystem, som avspeglar lokala förutsättningar, i betygsjämförelserna.
– Förekomsten av resistenta bakterier i vården i låg- och medelinkomstländer påverkas inte bara av vårdhygieniska program och åtgärder utan också av resistensnivåerna i området. De är ofta högre än i Skandinavien. För att göra en rättvis jämförelse bör man ta med detta i beräkningen, säger Heddini.
Enligt siffror från Strama, Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning, beror en tredjedel av alla MRSA-fall i Sverige på vistelse i andra länder. Att sjukvårdsexport och -import kan medföra smittspridning är odiskutabelt. För drygt ett år sedan drabbades patienter från Storbritannien, Pakistan och många andra länder av den multiresistenta NDM-1-bakterien efter skönhetsoperationer och andra ingrepp på sjukhus i Indien (se Läkartidningen nr 15/2011, sidan 846). Skriverierna fick indiska företrädare på olika nivåer att gå i taket, men på nationell nivå började ändå en diskussion om att nå en nationell policy för rationell användning av antibiotika.
– Globalt sett märks en oroväckande trend med växande resistensnivåer. Växande vårdexportländer som Indien, Thailand, Sydkorea och Kina har samtliga stora problem med resistenta infektioner, säger Andreas Heddini.
Dessutom har dessa länder enligt hans mening svårt att förverkliga policydokument och åtgärder för att begränsa användningen av antibiotika och spridningen av resistenta infektioner.
Men i Europa finns också problem, som syns i data från övervakningssystemet EARS-Net (som publiceras på den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC:s webbplats). När det gäller andelen patienter som får MRSA, meticillinresistenta Staphylococcus aureus, hamnar till exempel Tyskland på 10–25 procent och Spanien på 25–50 procent. Med sådana data i ett framtida betygssystem är det dock oundvikligt, enligt Andreas Heddini, att vissa länder missgynnas.
– Det är orealistiskt att tro att rörligheten av patienter och tjänster kommer att begränsas. Isolering fungerar inte. Ett betygssystem som accepteras av vårdindustrin kan bli en framåtskridande kraft, eftersom kvalitetsindex kan skapa incitament, säger han.
Reaktionerna på hans artikel i BMJ har hittills varit »försiktigt positiva«. Ingen från WHO eller EU har dock reagerat på förslaget. Ändå ser han EU som »den perfekta plattformen« att först genomdriva ett sådant arbete på, men även organisationen World Medical Tourism Association skulle enligt honom kunna ha ett ansvar för frågan.
Men det finns också de som har invändningar mot att enbart använda sig av kvalitetsjämförelser och andra registerliknande former. En av dem är Boel Andersson-Gäre vid Hälsohögskolan i Jönköping. Hon är projektledare för den svenska delen av det EU-finansierade forskningsprojektet QUASER, som står för Quality and safety in European union hospitals.
– Kartläggningar och jämförelser är viktiga, men de leder inte till så mycket förändring i sjukvården om de inte kombineras med förändringsstrategier. Det är ofta manifesta strukturer som avgör vilka effekterna blir, och i en del kulturer finns det en risk att siffror smusslas undan, speciellt om öppenheten riskerar att få ekonomiska konsekvenser, säger Boel Andersson-Gäre.
Därför behövs, enligt henne, kunskap på ett djupare plan om hur man arbetar med förändring och ledning inom sjukvårdssystemen i olika länder.
– Det räcker således inte med punktmätningar av data utan vi behöver också förstå vilken beredskap det finns att hantera och åtgärda olika problem. Kartläggning av mätetal över situationen i dag kan fungera som en trigger att börja arbeta med frågorna, men förmågan till att förhålla sig till resultaten och förbättra blir avgörande för vad som sedan faktiskt sker, säger hon.
Syftet med det nystartade projektet QUASER är att undersöka klinisk effektivitet, patientsäkerhet och upplevelse av sjukhusvården i Sverige, England, Norge, Nederländerna och Portugal. Några sjukhus i varje land ska studeras och resultatet ska på lång sikt, förhoppningsvis, leda till att samarbetet över gränser blir bättre, till exempel att ta hand om frågor som spridning av resistenta infektioner. Boel Andersson-Gäre är för övrigt mycket kritisk till den vanliga föreställningen inom EU att sjukvårdssystemet är homogent.
– Så är det ju inte. Sjukvårdsorganisationerna skiljer sig enormt mycket åt mellan länder, därför blir det problem att föra folk över gränser, säger hon.
LT har sökt företrädare för World Medical Tourism Association för en kommentar, men inte lyckats.
