Det är tidig höstmorgon på Kliniskt träningscentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala. I en undervisningssal har 14 av sjukhusets anställda, sex läkare och åtta sjuksköterskor, samlats för att få en endagsutbildning till TUB-instruktörer. TUB står för tidig upptäckt och behandling, och är ett för Sverige unikt koncept för att minska antalet undvikbara patientskador och dödsfall hos inneliggande patienter på sjukhuset. Enligt en uppskattning utifrån Socialstyrelsens siffror gällande hela Sverige (2008) så skulle det handla om 5 200 vårdskador per år bara vid Akademiska sjukhuset, varav drygt 140 leder till döden.
Nu vill landstingsledningen angripa problemet. Den har beslutat att all vårdpersonal på vårdavdelningarna vid Akademiska sjukhuset samt Enköpings lasarett ska utbildas i TUB, och det första steget är instruktörsutbildningarna. När alla nio utbildningstillfällen är avklarade i januari 2012 ska 115 TUB-instruktörer ansvara för att i stort sett all vårdpersonal på de båda sjukhusen – 3 500 läkare, sjuksköterskor och undersköterskor – får utbildning på respektive vårdavdelning. Intensivvårdsläkaren Susan Erichsen ligger bakom hela konceptet, tillsammans med kollegan och sjuksköterskan Elisabeth Haddleton. De har tagit fram den utbildningsbok om TUB som samtliga anställda ska få, samt ansvarar för utbildningen av TUB-instruktörer.
– Bakgrunden är att vi på IVA märkte att man så snabbt kallade in MIG-team (mobila intensivvårdsgruppen) när en patient blev riktigt dålig. Vi tyckte att man borde kunna göra något tidigare, redan när patienten börjar visa symtom på en försämring och innan MIG-team måste inkallas, säger Susan Erichsen.
– När vi sökte på Internet fann vi att man i Storbritannien och Australien har utvecklat koncept för tidig upptäckt av försämringar hos inneliggande patienter. De har liknande innehåll som TUB och i Australien finns det nu beslut om att alla sjukhus ska införa sådana.
Förmiddagen ägnas åt den tretimmarsutbildning som instruktörerna själva ska ge till kollegerna på vårdavdelningarna. Alla får berätta om förväntningarna med TUB, och en återkommande förväntan är att personalen förbättrar kommunikationen sinsemellan, oavsett profession. Det är just bristande kommunikation som anses ligga bakom en stor andel av vårdrelaterade patientskador. Ett av verktygen i TUB är SBAR (situation, bakgrund, aktuell bedömning, rekommendation). Syftet med SBAR är att uppnå en tydlighet i kommunikationen.
– När en patients tillstånd har försämrats utan att personalen agerat tillräckligt snabbt beror det ofta på kommunikationsbrister. Det kan vara att någon tagit vissa kontroller, men sedan missat att föra resultatet vidare. Dessutom pratar personalgrupper på olika sätt, och alla grupper är egentligen lika dåliga på att kommunicera med varandra, säger Susan Erichsen.
Elisabeth Haddleton instämmer:
– Som sjuksköterska är man lärd att beskriva ett tillstånd, men inte ställa diagnos. Beskrivningen kan bli väldigt lång och för läkaren kan det vara svårt att sålla i all information.
SBAR ska leda till en tydlig och strukturerad information då det krävs snabba åtgärder. Verktyget används redan på många håll; Sveriges kommuner och landsting, SKL, samt Socialstyrelsen arbetar aktivt för att införa det i sjukvården. I TUB ingår SBAR i ett större koncept med en rad verktyg, och man har valt att inte indela det i akut och icke akut SBAR.
– När man använder SBAR för att förmedla klinisk information om patienter, anser vi att det alltid ska ingå en beskrivning av patientens status enligt ABCDE-principen, som innefattar vitalparametrarna, säger Susan Erichsen.
Kommunikation handlar också om ett bra teamarbete. I TUB är det, liksom ofta inom sjukvården, den kommersiella luftfarten som är förebild. Flygets metod för teamarbete, crew resource management (CRM), har här skalats ner till sex punkter med bland annat tydlig kommunikation, ledarskap och följarskap samt situationsmedvetenhet som viktiga inslag.
– Alla inblandade måste ha samma kunskap om situationen, en gemensam bild, och det gäller inte minst för läkaren som ofta kommer in sist vid ett allvarligt läge. Det som sägs ska vara relevant och komma i rätt tidpunkt, det ska riktas till den person informationen är menad för och som i sin tur ska ge återkoppling, säger Susan Erichsen, och fortsätter:
– Som läkare får man ofta ta på sig rollen som ledare, den som ska organisera arbetet och ha en överblick av situationen. Då är det bra att vid exempelvis ett hjärtstopp ta ett steg tillbaka för att få överblicken och kanske inte i första hand gå in praktiskt i patientarbetet. Men man kan ju också fråga sig vem som är den patientansvarige, vilket kan vara en av sköterskorna. När något händer i behandlingsrummet måste frågan om vem som är ledare alltid ställas.
I TUB-konceptet ingår också MEWS (Modified early warning score) samt TUB-trappan, en reaktionsstege med utgångspunkt från uppmätta MEWS-värden som ska vägleda personalen i den fortsatta handläggningen. Höga MEWS-poäng för puls, vakenhet, temp etcetera kräver snabba insatser och kontakt med läkare, låga poäng fortsatt behandling enligt tidigare ordinationer. Samtliga deltagare i kursen får små MEWS-kort för poängberäkning som alltid ska bäras med. I samband med utbildningen ska all vårdpersonal på sjukhusen få ett eget MEWS-kort.
– TUB-trappan anger hur snabbt en läkare ska kontaktas, men det är en rekommendation. Ni kanske vill ha kortare tider och därför är det viktigt att man anpassar rutinerna lokalt på avdelningen så det passar just er, förklarar Susan Erichsen för gruppen.
Deltagarna i dagens instruktörsutbildning får diskutera i grupper hur TUB, med TUB-trappan, MEWS-kort, SBAR och ABCDE-principen, kan fungera i praktiken på just deras vårdavdelning. TUB-rutinerna är ett stöd för att öka patientsäkerheten och vårdpersonalens trygghet. Gruppdiskussionen ska förbereda de nyutbildade instruktörerna för den utbildning som de själva sedan ger till kollegerna på avdelningen. I en grupp sitter kardiologerna Birgitta Jönelid och Lovisa Holm Örnhdahl. De ser gärna ett tillägg i TUB-trappan, som säger att även bakjouren kontaktas då MEWS-poängen når 5–6, dvs det näst högsta trappsteget, som enligt mallen ska föranleda att bland annat den ansvarige läkaren bedömer patienten inom 30 minuter. Båda ser poängen som en tydlig markör; går det snabbt från 0 till 4 innebär det en hastig försämring och borde leda till en snabbare insats från ansvarig läkare.
Men egentligen är det inte så omfattande förändringar jämfört med nuvarande rutiner, anser de båda kardiologerna, som dock tror att de nya rutinerna ger skarpare verktyg och en bättre dokumentation. Vid frågestunden uttrycks det synpunkter från andra deltagare om att hela TUB-konceptet känns så omfattande, att mycket måste klaffa för att det ska fungera i vardagen. Susan Erichsen betonar att konceptet måste anpassas till de lokala förutsättningarna. Dessutom har avdelningarna som regel redan rutiner som går att bygga vidare på, exempelvis för kontroll av blodtryck, hjärtfrekvens och temperatur. Enligt TUB behövs då bara tillägg av andningsfrekvens, medvetandegrad och urinmängd.
– Vi ska även anordna nätverksträffar för instruktörerna, till en början en gång per termin, då vi kan få återkopplingar från er hur det fungerar på era avdelningar och då vi kan bidra med information till er, sa Susan Erichsen innan gruppen skildes åt.
Intensivvårdsläkaren Susan Erichsen (t?v) och sjuksköterskan Elisabeth Haddleton har tagit fram TUB-konceptet, som ska öka säkerheten för inneliggande patienter vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
