1969 beslutade riksdagen att den svenska läkarutbildningen skulle göras om. Det var på den tiden när regeringens propositioner fortfarande hade »Kungl. Maj:t« som formell avsändare, och sedan dess har mycket av både innehållet och pedagogiken i utbildningen förändrats. Formen som infördes då består däremot. Den formen, som i stort sett alla i dag yrkesverksamma svenska läkare är stöpta i, innebär elva terminers universitetsstudier som leder till läkarexamen, därefter 18–24 månaders allmäntjänstgöring, AT, och till sist, om man inte visat sig olämplig för yrket, legitimation från Socialstyrelsen.
För halvtannat år sedan började dock signaler komma från Utbildningsdepartementet om att en översyn av läkarutbildningen var på gång. Kritik mot den nuvarande ordningen har framförts från flera håll. EU-kommissionen har anmärkt att den svenska läkarutbildningen inte lever upp till yrkeskvalifikationsdirektivets krav om minst sex års studier för läkarexamen. Visserligen finns ett alternativt krav på minst 5 500 undervisningstimmar, men diskussioner förs om att göra båda kraven obligatoriska. Riksrevisionen har synpunkter på det delade huvudmannaskapet mellan stat och landsting för processen fram till legitimation, som man anser gör ansvaret otydligt och leder till problem med styrningen och den långsiktiga dimensioneringen. Högskoleverket har pekat på problemen med kvalitetssäkringen av AT samt på brister i rättssäkerheten i samband med AT-provet.
Till detta kan man lägga att det generellt blir allt svårare att avvika från EU-normen i takt med att den europeiska arbetsmarknaden integreras. Varje år kommer ett stort antal läkare till Sverige med legitimation från länder med en mer teoretisk medicinutbildning. För dem saknas bra sätt att skaffa den kompetens deras svenska kolleger fått via AT. Samtidigt kan inte svenskutbildade läkarstudenter söka jobb i övriga Europa förrän de gått klart och fått godkänt sin AT, efter en sammanlagd utbildningstid på kanske upp till åtta–nio år.
Det har tagit sin tid för Utbildningsdepartementet att snickra ihop direktiven, men den 21 oktober meddelade regeringen att en utredare får uppdraget att förslå en förändrad läkarutbildning. Uppdraget gäller hela processen fram till legitimationen, det vill säga det som i dag täcks av grundutbildning och AT.
En grundförutsättning är att studietiden fram till läkarexamen ska vara minst sex år, för att leva upp till EU-kraven. Ett annat ingångsvärde är att utbildningen ska inkludera både teoretiska och praktiska kunskaper. Utredaren ska lämna förslag på vilken kompetens som ska ingå i läkarexamen och hur den kompetensen ska beskrivas, och på hur kraven för läkarlegitimation ska anpassas till en förändrad läkarutbildning. Den sista december 2012 ska utredaren, som ännu inte är utsedd, redovisa uppdraget.
I direktiven, som är brett formulerade, sägs inget uttryckligen om AT:s framtid. Man betonar att AT-systemet har många förtjänster, som den breda medicinska allmänbildning de nya läkarna får med sig och att de snabbt efter legitimationen kan börja fungera självständigt. Därför ska ett av alternativen i utredningen vara att man bevarar AT, men vidtar nödvändiga åtgärder för att säkerställa kvaliteten.
Samtidigt är det svårt att förlänga grundutbildningen med ett halvår utan att det får återverkningar på AT. Ett av de problem med dagens läkarutbildning som regeringen lyfter fram är den långa tiden fram till legitimation, som innebär mindre arbetsinkomster för individen och för samhället en fördröjning innan man får tillgång till fullt utbildad personal. En sexårig grundutbildning skulle utan förändringar i AT betyda att svenska läkarstudenter får vänta ännu längre på sitt läkarleg.
En lösning skulle kunna vara att förkorta AT och kanske kompensera det med att bygga ut de kliniska delarna av grundutbildningen. Ett mer radikalt alternativ vore att det som inte ryms inom grundutbildningen i stället blir en del av ST. En tredje väg är den som diskuteras i Norge. Där remissbehandlas just ett förslag om att avskaffa motsvarigheten till AT, turnus, och införa en obligatorisk nybörjartjänstgöring före specialistutbildningen för alla legitimerade läkare, oavsett utbildningsland.
Läkarförbundet håller på att ta fram en policy för yrkesutbildningen, och den arbetsgrupp som jobbar med frågan förordar en liknande modell som i Norge (se grafik). »För oss är det viktiga att det är en tjänst med lön, och inte praktik på slutet av grundutbildningen«, förklarar Heidi Stensmyren, ordförande i arbetsgruppen och förste vice ordförande i Läkarförbundet.
Att helt ta bort AT före legitimationen lär dock inte kunna ske utan protester, det visar inte minst erfarenheterna från Norge. Det norska läkarförbundet står visserligen bakom reformen, men långt ifrån alla norska läkare gör det. Inte minst allmänläkarna vill slå vakt om nuvarande system, där turnusplaceringarna fördelas genom ett lottningsförfarande, vilket ses som ett sätt att säkra läkartillgången i glesbefolkade områden. Rekryteringsargumentet är viktigt även i ett svenskt perspektiv; inte minst för små sjukhus i landsting utan läkarutbildning har AT-tjänsterna varit viktiga för att värva nya ST-läkare.
En annan central fråga för utredningen blir hur lämplighetsprövningen ska ske. En viktig funktion hos AT som arbetsgivarna gärna framhåller är att tillgodose samhällets behov av att före legitimeringen se hur de nyutexaminerade läkarna fungerar i det praktiska arbetet. Skulle AT före legitimationen försvinna måste lämplighetsprövningen ske inom ramen för grundutbildningen. Från Läkarförbundet framhålls vikten av att skilja mellan examen, som intygar att man tillägnat sig praktiska och teoretiska baskunskaper, och legitimationen, som är samhällets sätt att gå i god för innehavarens yrkesduglighet. Att upprätthålla den skillnaden på ett trovärdigt sätt även i det fall lämplighetsprövningen sker under grundutbildningen kan bli en utmaning.
Olika modeller för läkarutbildningen (se text längre ned).
Olika modeller för läkarutbildningen (se text längre ned).
Olika modeller för läkarutbildningen. Reformer av AT/turnus har genomförts eller planeras i Sveriges grannländer. 2008 ersatte Danmark sin 1,5-åriga turnusutbildning med en ettårig »klinisk basisuddannelse«. I Norge finns ett förslag om att ersätta turnus med en tvåårig nybörjartjänst efter legitimationen. En arbetsgrupp under Läkarförbundets Utbildnings- och forskningsdelegation har föreslagit att nuvarande AT ersätts med en motsvarande ettårig tjänstgöring efter legitimationen.
