Omkring hälften av personalen vid hälso- och sjukvårds-, ungdoms- och gynekologiska mottagningar i Sverige har någon gång mött kvinnor som sökt vård för hedersrelaterade frågor, enligt rapporten.
Birgitta Essén har lång erfarenhet av att arbeta med unga kvinnor som lever under hedersnormer. I början av 1990-talet flydde en stor grupp människor från Bosnien-Hercegovina till Sverige och till Malmö, där hon arbetade som och obstetriker och gynekolog. Vården ställdes inför en ökad efterfrågan på »oskuldsintyg« och så kallad hymenkirurgi, den medicinska termen för (re)konstruktion av vad som på modernsvenska benämns »slidkrans«, tidigare »mödomshinna«, och som i praktiken utgörs av ett hudveck innanför slidöppningen som kan se lite olika ut.
Nu har hon tillsammans med en arbetsgrupp på uppdrag av regeringen tagit fram ett nationellt program för hur vården ska förhålla sig till hedersrelaterade frågor.
Huvudbudskapet är ett samlat vårdprogram med vård, skola och omsorg involverade i stödjande samtal och undersökningar.
»Oskulds-ingrepp lika viktiga som p-piller«, pläderade Nalin Pekgul, ordförande i den socialdemokratiska riksdagsgruppen, i ett debattinlägg i Expressen 2008. »Med möjligheten att genomföra ’oskuldsingrepp’ försvinner föreställningen att mannen säkert kan veta om en kvinna har haft sexuella förbindelser före äktenskapet«, argumenterade Nalin Pekgul, själv av kurdisk härkomst. Men att via gynekologisk undersökning fastställa om ett vaginalt samlag har genomförts har visat sig vara svårt. De få studier som finns om blödningsfrekvens vid samlagsdebut visar vidare på en stor spridning: mellan 40 och 80 procent av kvinnorna blödde inte vid samlagsdebut.
– Nalin Pekgul har rätt i att det behövs en nationell policy för att bemöta flickor med oskuldsrelaterade frågeställningar och den lilla, men mycket viktiga, gruppen av flickor som utsätts för hedersrelaterade hot. Men ett standardiserat kirurgiskt ingrepp för alla är inte den bästa lösningen, säger Birgitta Essén.
I Sverige förekommer operativa ingrepp. Dessa utförs framför allt i Stockholm.
– Men vi vet inte om dessa kirurgiska ingrepp leder till önskad blödning och om de leder till eventuella sidoeffekter, säger Birgitta Essén.
Diagnos- och åtgärdskoder saknas för dessa ingrepp, varför det är svårt att beräkna hur många operationer som utförs. Enligt Elisabeth Rynning, professor i medicinsk rätt och författare till den aktuella rapportens juridiska kapitel, så föreligger inte något principiellt förbud att utföra hymenoperationer, men tillgängliga metoder »tycks samtidigt inte motsvara det lagstadgade kravet på förenlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet«.
Birgitta Essén slår fast att hedersproblematik inte ska mötas med kniv, nål och tråd utan med ett samlat »stärkande« vårdprogram för flickor. Tillsammans med gynekologkollegan Lotti Helström har Birgitta Essén tagit fram en handläggningsmall för hur hälso- och sjukvården bäst kan arbeta med kvinnor och flickor med oskuldsproblematik. I mallen ingår bland annat sex- och samlevnadsrådgivning, orientering om anatomi samt gynekologisk konsultation och undersökning.
Birgitta Essén refererar till en sociologisk studie som visar att risken för att exponeras för oskuldskultur är störst hos »flickor som bor hos religiösa föräldrar«, medan det för pojkar mer är tiden familjen har bott i Sverige som är avgörande för sedvänjor.
– Så hos pojkar kan man tänka sig att attityder på gruppnivå kan förändras. Men hos flickor brukar inte föräldrarnas religiositet förändras så snabbt över tid, säger Birgitta Essén, som efter den första vågen av ungdomar från forna Jugoslavien har kommit i kontakt med fler invandrargrupper som tagit en så kallade hederskultur med sig; irakier, folk från olika delar av Mellersta östern och somalier.
Universitetssjukhuset i Malmö (Umas) – i dag Skånes universitetssjukhus – svarade med att öppna en särskild gynekologisk mottagning för kvinnor med annan etnisk bakgrund. Kliniken skapade optimal tillgänglighet för att i stället för kirurgiska ingrepp i första hand erbjuda unga kvinnor sexualrådgivning, stödjande samtal och undersökningar. Utmaningen blev att skapa ett alternativ för dessa flickor, som uppsökte vården som individuella patienter.
Det är Malmöerfarenheterna som nu ligger till grund för det aktuella rikstäckande vårdprogrammet för hedersproblematik som tagits fram av Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK):
– Det primära var att se hur vi kunde bemöta en patientgrupp som inte hade de normala sökvägarna i vården. Ungdomsmottagningar hittade de ofta inte till, det fanns språkbarriärer och bemötandet i vården blev alltför ofta när man sökte för hederproblematik: »Det här är inte ett medicinskt problem – det är kulturellt.«
Tidigare var det vanligt med tips om hur en blödning kunder framkallas, men i dag finns ett kommersiellt alternativ tillgängligt på marknaden – »blodampuller«, som gör att operationer och blödningsråd spelat ut sin roll, berättar Birgitta Essén.
Strävan har varit att i svensk sjukvård kunna bemöta en grupp patienter som sökt vård för icke-medicinska problem.
– Varför erbjöd vi inte kirurgi? Vi menade på att det finns så lite evidens för att man kan sy ihop det här som är mödomshinna, det är tekniskt inte möjligt. Och ska man göra det så är det en avancerad operation – som inte behöver göras.
»Vi identifierade två riskgrupper där oskuldsnormen upprätthålls. För pojkar var det mer tiden i Sverige som var en riskfaktor«, säger Birgitta Essén.Foto: Mikael Wallerstedt
