Det har varit ett tufft år för Storbritanniens konservative hälsominister Andrew Lansley. Som ansvarig för en av de mest kontroversiella reformerna av sjukvården i England sedan National Health Service grundades 1948 står han i skottgluggen för en lång rad motståndare.
För tillfället har Andrew Lansley stöd från premiärminister David Cameron, konservativa partiet, men enligt brittiska medier är det sannolikt bara en tidsfråga innan ministern byts ut.
På grund av den omfattande kritiken pausades lagförslaget förra våren under flera månader för att lyssna in motståndarna. Sedan arbetet med att driva igenom förändringarna återupptagits har regeringen ändrat över 130 punkter i förslaget i ett försök att få det godkänt av lorderna i överhuset.
Men enligt kritikerna är förslaget nu så komplicerat och urvattnat att det är omöjligt att ta ställning till. Och då hade paketet många kritiker redan i sitt ursprungliga skick.
I synnerhet gäller det planerna på att öppna vården för fler privata utförare. De betraktas både av många läkare och patienter som ett direkt hot mot NHS som institution.

Enligt planerna ska beställaransvaret flyttas ut från de 151 primärvårdstruster som i dag sköter upphandlingarna till drygt 250 beställargrupper. I slutänden flyttas ett stort ansvar för upphandlingarna direkt till allmänläkare och and­ra yrkesgrupper samtidigt som en marknad, med en skattefinansierad budget på drygt 80 miljarder pund, är tänkt att öppnas för konkurrens från privata vårdgivare.
Under »Nya labours« dryga decennium vid makten gjordes stora investeringar i hälsovården. Samtidigt anlitades även privata utförare, men inte alls i den utsträckning som nu föreslås.
I takt med att oredan tilltagit har motståndet ökat, något som oppositionsledaren Ed Miliband använt till sin fördel. Han går till frontalangrepp mot regeringen och hävdar att landet bara har tre månader på sig att rädda NHS.
Samtidigt har allt fler fackföreningar och professionella organisationer helt tagit avstånd från regeringens reformpaket. Bland dem finns det brittiska läkarförbundet, British Medical Association (BMA) som representerar sjuttio procent av Englands läkare, Royal College of Nursing och Royal College of Midwives.
Chefen för London Local Medical Committes, som organiserar drygt sex tusen husläkare i huvudstaden, krävde nyligen att reformen stoppas och att alla referenser till privatiseringar stryks eftersom de oroar så stora grupper. Kaoset har inte minskat av att flera konservativa regeringsmedlemmar varnat ledningen för de potentiella politiska konsekvenserna av att driva igenom paketet.

Regeringens förslag kom som en blixt från klar himmel efter valsegern i maj 2010, då de konservativa bildade koalition tillsammans med liberaldemokraterna under deras ledare Nick Clegg.
Under valspurten lade David Cameron stor kraft på att öka det konservativa partiets förtroende inom hälsofrågan och lovade att skona NHS från de värsta besparingarna. Det anses ha varit en av förklaringarna till att många Labourväljare bytte sida. Samtidigt kan allt som uppfattas som ett svek i frågan snabbt förvandlas till en allvarlig politisk risk.
En stelbent organisation och ökade kostnader i samband med en åldrande befolkning och ökade kostnader för mediciner är några av argumenten bakom förändringarna. Regeringen har också slagit fast att NHS tappat i produktivitet under Labouråren, något som även Labourföreträdare hävdat. Enligt hälsominister Andrew Lansley rör det sig om en minskning av produktiviteten med drygt 15 procent mellan 2000 och 2010.
Den argumentationen får dock underkänt av Nick Black, ansedd hälsorådgivare och professor i Health services research på London School of Hygien and Tropical Medicine. Han argumenterar i en artikel i Lancet att NHS tvärtom förbättrat sina resultat det senaste decenniet och att »produktivitet« i sig är ett vanskligt mått.
– Det största problemet för regeringen är att de aldrig slog fast varför den här reformen är nödvändig innan de började genomföra den. Det har gett utrymme för andra grupper att komma med sina egna tolkningar av motiven. Regeringens tydligaste antagande var att produktiviteten minskat, men i själva verket har det skett en lång rad förbättringar inom väsentliga områden, säger Nick Black. Enligt honom har bland annat den förväntade livslängden bland nyfödda ökat med tre år mellan 2000 och 2009, samtidigt som risken att dö i hjärtinfarkt nästan halverats och intensivvården förbättrats.
Nick Black tar själv inte ställning i frågan om privata utförare. Så länge vården förbättras är alla åtgärder av godo.
– Men man måste analysera resultaten i ett bredare perspektiv. Om exempelvis integrationen i vården försämras till följd av att man anlitar en privat utförare så kan helhetsresultatet försämras.
Nick Black konstaterar samtidigt att NHS står inför en rad utmaningar och att det finns utrymme för att förbättra effektiviteten.
– Det handlar om att omorganisera och sätta patienten i fokus. Det största misslyckandet för NHS är att det fortfarande är organiserat för att möta behoven hos anställda och organisationer snarare än att se vad som är bäst för patienten, exempelvis när det gäller vård i hemmet och koordinationen av vården.

En del bedömare jämför nu regeringens förslag med Margaret Thatchers impopulära skattereform som 1990 ledde till stora protester och bidrog till hennes fall.
Nick Black är inte främmande för den parallellen. Enligt honom kommer allmänheten inför valet om tre år att koppla samman alla eventuella försämringar med reformen, inte med de pågående nödvändiga besparingarna.
– Regeringen har varit otroligt naiv. De visste att de skulle tvingas begränsa resurserna till vården när de tog över makten och sitter nu i en väldigt svår sits. Sannolikt kommer reformen att pressas igenom ändå men misslyckas när det blir dags att implementera den, säger han.

På läkarförbundet British Medical Association är tongångarna ännu hårdare.
– När vi borde fokusera på hur vi ska hantera nedskärningarna försöker hälsoministern införa marknadsreformer och konkurrens i sy­stemet. Det kommer att göra det svårare att leverera integrerad vård och spara pengar. Den viktigaste uppgiften är att erbjuda samordnad vård genom att bryta ned barriärerna mellan exempelvis vårdcentraler och sjukhus. Redan nu möter det ofta problem som riskerar att öka om fler utförare blandas in, säger BMA:s talesman Gordon Fletcher.
Han konstaterar att många förvånades när regeringen presenterade sina reformplaner eftersom frågan inte getts större utrymme i valrörelsen. Det stöd som regeringen nu får menar han kommer från en liten skara lojala anhängare och ja-sägare.
– Vår största rädsla är att se den offentliga vården förvandlas till en marknadsplats. Något som redan hänt i viss mån men inte i den utsträckningen att NHS fundamentala karaktär har förändrats, säger Gordon Fletcher.

Fakta NHS

Drygt 20 000 personal väntas sägas upp de kommande åren när NHS omorganiseras för att möta regeringens planer. I dessa ingår att öppna för ökad konkurrens från privata vårdgivare, även om omfattningen av detta inslag minskat och transparensen i upphandlingen ökat sedan förra sommaren på grund av kritiken.
Lagförslaget passerar nu lorderna i överhuset och kommer sedan att skickas tillbaka till underhuset. Regeringens mål är att de nya beställargrupperna ska vara på plats senast 2013.
Redan under Labours tid vid makten uppmuntrades privata vårdgivare in i NHS. Exempelvis utförs 3,5 procent av planerade höft- och knäoperationer privat. Inslaget av privata huvudmän är större inom exempelvis psykiatrin.

Den brittiske premiärministern David Cameron vid ett besök vid Ealing Hospital i London förra året där han talar sig varm för reformen av NHS (National Health Service). Foto: Stefan Rousseau/Scanpix



Starka protester på Westminsterbron i London inför en votering i överhuset i höstas för att få igenom reformen av NHS. Det brittiska läkarförbundet menar att lagförslaget är oacceptabelt. Foto: Mike Kemp/Corbis/Scanpix