NORRKÖPING. Gunvor Törnå är en av drygt 200 patienter som är inskrivna på äldremottagningen på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Det har gått ett år sedan hon skrevs in, och därför har hon kallats till ettårskontroll på geriatriska kliniken.
Inledningsvis hör sig överläkare Anne Ekdahl för om hur hon känner sig rent allmänt. Jodå, förutom en höft som krånglar mår hon förhållandevis bra, berättar Gunvor Törnå.
– Men jag är väldigt glömsk, och det har blivit värre. Jag måste skriva upp allt jag ska göra.
– Ja, du sa det till sjukgymnasten ser jag, säger Anne Ekdahl efter en titt i journalen. Vi får ta det på allvar.
Mycket av det halvtimmeslånga besöket består i samtal om hur vardagen fungerar i stort och smått. Utöver det gör Anne Ekdahl några test och kontroller. Och så kollas läkemedelslistan.
– Det här är listan, men jag tar bara det här, säger Gunvor Törnå och visar fram ett par Apodospåsar.
Anne Ekdahl granskar påsens innehåll och kollar med journalen. Hon beslutar att sätta ut ett av läkemedlen.
– Du behöver ju inte den medicinen längre, och det är inget som hjälper minnet.
Äldremottagningen, som är en försöksverksamhet, startade 2011 och bygger på det policydokument för vården av de multisjuka äldre som de tre specialitetsföreningarna Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF) och Svensk internmedicinsk förening (SIM) tog fram 2009. Dokumentet tillkom på initiativ från Anne Ekdahl, som då var ordförande för SGF. Bakgrunden var att beslutsfattare ofta klagade på att läkare från olika specialiteter gav olika besked om hur vården för dessa patienter bör utformas.
Kärnan i policyn är att det behövs en vård som ser till patientens samlade behov över en längre tid, vilket kräver samarbete över specialitets-, professions- och organisationsgränser.
– Många sa att det var jättebra med policydokumentet, men sedan hände inget. Men så fick jag höra att det gick att söka pengar via SKL till pilotprojekt för att förbättra vården av äldre och då tog vi chansen, säger Anne Ekdahl.
För att kunna delta som patient ska man bo hemma, vara över 75 år samt ha vårdats på sjukhus minst tre gånger under en tolvmånadersperiod eller ha minst tre olika diagnoser. I samband med inskrivningen går man igenom alla patientens journaler och ställer samman en medicinsk bakgrund. Det ger en helhetsbild som är ovanlig när det gäller de här patienterna.
– Patienterna märker att doktorn vet vad de har varit med om, säger Elisabeth Gustafsson, apotekare, som medverkar i projektet.
I stort sett alla patienter hade felaktiga läkemedelslistor när de skrevs in, och få hade någon läkare med helhetsgrepp.
– Många av de här personerna är inte kända av primärvården, eftersom de mest åker in och ut på akuten, säger Anne Ekdahl.
Vad som skiljer detta projekt från andra liknande är att man har lagt upp det som en randomiserad kontrollerad studie. Det innebär att det vid sidan av interventionsgruppen finns en lika stor kontrollgrupp som får »vanlig« vård.
– Det är pengar som styr, inte vackra visioner och värdegrunder. Vi insåg att om projektet ska överleva och inte läggas ned när pengarna tar slut måste vi ha en randomiserad kontrollerad studie och kunna visa att det är lönsamt, säger Anne Ekdahl.
Till projektet har ett multiprofessionellt team med olika kompetenser från både kommun och landsting rekryterats (se ruta). Varje tisdag och torsdag morgon samlas teamet för att gå igenom fall där exempelvis patienter eller anhöriga hört av sig med något bekymmer, eller där en teammedlem sett något som man vill ha de övrigas respons på.
Den marsmorgon när Läkartidningen besöker äldremottagningen är det nio patienter på listan. Bland annat en som verkar ha lite väl »sunda« matvanor för sin ålder – en del värden är i lägsta laget – och skulle behöva få i sig lite mer kalorier. För att inte verka tjatiga beslutar man att teamets dietist i första hand ska ta upp frågan.
För en annan patient har situationen snabbt försämrats. Från kommunen berättar man att hemtjänsten har svårt att klara omvårdnaden och att den närmsta anhöriga är slutkörd. Patientens egen inställning är däremot att »det mesta är bra«.
Det blir en hel del diskussion om vad som kan göras.
– Det är kanske dags att lägga ned vapnen och bara se till att patienten mår så bra som möjligt, säger Anne Ekdahl.
En av underläkarna kommer att kontakta familjen under dagen.
– Du kan väl tala om för den anhöriga att jag finns, säger kuratorn Susanne Rahm.
Syftet med teamronderna är att hitta den insats som bäst löser patientens problem utifrån det helhetsperspektiv som policyn talar om.
– Andra personer i teamet kan ha lösningar på de problem man ser, lösningar som man själv inte känner till, framhåller arbetsterapeuten Cecilia Holmgren.
Många gånger handlar det om att hitta alternativ till läkemedelsbehandling.
– Att ringa upp och höra hur det är kan ibland ersätta läkemedel. Att få komma ut och gå kan också göra att man inte tänker så mycket på att man har ont, säger Elisabeth Gustafsson.
Som läkare ser Anne Ekdahl en fördel med teammodellen i att man inte blir ensam med tunga beslut. Man slipper också »blunda« för problem som man inte själv har redskap för att klara.
Dessutom blir besluten ofta bättre underbyggda.
– En del tycker att läkare kan allt, men det tycker inte jag. Apotekare är till exempel ofta bättre uppdaterade på farmakogenetik.
Hembesök, både akuta och planerade, är en annan del av verksamheten. Ibland är det Anne Ekdahl eller någon annan läkare som gör hembesöken, men oftast är det sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.
Något man lärt sig i samband med hembesöken är hur viktigt det är att ta sig gott om tid med den här patientgruppen.
– Sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna säger att det ofta kan ta en timme innan man kommer till pudelns kärna, säger Anne Ekdahl.
Men – hembesök, samverkan och mottagning kostar pengar. Totalt har man fått drygt 8 miljoner kronor till projektet, motsvarande ca 15 000 kronor per patient och år under de tre år som projektet ska pågå. Tanken är förstås att detta ska kompenseras av att andra kostnader minskar. Till exempel kan förhoppningsvis ett hembesök ibland leda till att en akutinläggning undviks. En första skattning av det ekonomiska resultatet för landstingets del kommer inom kort, och Anne Ekdahl bävar lite:
– Jag tror att det på kort sikt kan ha kostat mer, men på två års sikt är jag övertygad om att det här sättet att arbeta sparar pengar.
Samtidigt är det inte realistiskt med så omfattande insatser till särskilt många patienter. Skulle verksamheten permanentas måste det därför till en nära dialog med primärvård och andra vårdgivare kring vilka patienter som har bäst nytta av att föras över till äldremottagningen och vilka som primärvården ska ha fortsatt huvudansvar för.
Det kriterium som använts nu förefaller ha varit för trubbigt.
– Nu har vi en patient som springer maraton, och han skulle förstås inte ha varit med.
Från andra specialiteter har det kommit blandade reaktioner på verksamheten.
– Primärvården har varit lite ifrågasättande och tror att vi ska skriva ut en massa demensläkemedel. Men jag tror att jag kan säga att det har blivit mindre. Men sjukhusläkarna är väldigt glada, de känner att vi avlastar dem med en patientgrupp som de inte klarar själva.
Från patienterna är responsen däremot odelat positiv.
– Vi möts av otroligt mycket tacksamhet hela tiden. Egentligen kanske det inte är så bra, det säger något om hur vården fungerar i vanliga fall.
Tacksamt, om än lite ångestfyllt, är det också att som läkare få lämna stuprörstänket bakom sig och försöka ta hand om alla diagnoser på en gång.
– Det kräver mycket inläsning och kontakter med andra specialiteter där man inte sällan får känna sig lite dum. Men det måste man göra för att kunna sätta den äldre patientens bästa i fokus, tycker Anne Ekdahl.
– Högsta möjliga livskvalitet och en värdig vård är våra ledstjärnor. Många av våra patienter lever inte så länge till, och det handlar om att de ska ha ett bra slut.
Hembesök, som här hos 82-åriga Gun-Britt Andersson, är en del av äldremottagningens verksamhet i Norrköping. »Med hembesök får man en bild av helheten som man inte får på mottagningsrummet«, menar Anne Ekdahl, som vid detta besök har sällskap av apotekaren Elisabeth Gustafsson. Foto: Niclas Sandberg
Gunvor Törnå har kallats till ettårskontroll på äldremottagningen på Vrinnevisjukhuset.Foto: Niclas Sandberg
På teamronderna tar man upp patientfall som behöver diskuteras. Målet är att hitta de insatser som är bäst för patienten. Foto: Niclas Sandberg
Anne Ekdal. Foto: Niclas Sandberg
