LIDKÖPING. Lyssna in den äldres historia under en kopp kaffe. Diskutera med kommunsköterskor. Bedriva avancerad sjukhusvård i hemmet. Fixa remisser och kontakta sjukhuset. Närsjukvårdsteamet, med läkaren Ulla Andin i spetsen, är som en ständig sambandscentral för multisjuka äldre i Skaraborg och just därför en kvalitetsmässig succé, enligt en utvärdering.
Det är folksamling vid matsalsbordet hemma i hans lägenhet. Stormöte. Vasen med de orangeröda tulpanerna får tas bort från duken för att ge plats för alla papper och pärmar. 79-årige Lennart Lundell i Vara ser aningen överväldigad ut medan han stapplande sätter sig bredvid läkaren Ulla Andin och sjuksköterskan Christina Pettersson från det mobila närsjukvårdsteamet. Där finns också kommunsjuksköterskan Annette Johnsson, sonen Richard och sambon Gerd. Den grava hjärtsvikten i kombination med urinvägscancer, ångest och en förmodad depression är på dagens agenda, som inleds med trevande frågor.
Hur är det för dig?
– Jag sitter och halvsover på dagarna. Vad ska jag annars göra? Jag sitter väl vid fönstret och tittar på folk, säger Lennart.
Under det timslånga samtalet med honom och de anhöriga tas flera beslut om hur darrigheten i benen ska behandlas. Och hur panikkänslorna på natten ska försvinna.
Så ser arbetssättet ut för närsjukvårdsteamet som tar bilen runt till de sex kommunerna i området i västra Skaraborg för att möta svårt multisjuka äldre. Teamet, som består av en läkare och två sjuksköterskor, startade 2008 med en underliggande tanke att stärka samarbetet mellan sjukhuset i Lidköping, primärvården och kommunernas äldrevård, i syfte att förhindra smärtsamma besök på akuten och inläggningar på sjukhuset. Arbetssättet ger många tydliga vinster menar utvärderaren Svante Lifvergren, läkare vid Skaraborgs sjukhus samt knuten till vårdprojekt vid Chalmers tekniska högskola.
– Teamet skapar trygghet hos de äldre och anhöriga. De äldre känner sig mycket mer trygga och vågar stanna hemma längre innan de åker till sjukhuset. Trots att äldre ofta är kända hos de tre instanserna, kommunen, primärvården och sjukhuset, är det ingen som riktigt kan ta ansvar för dem. Detta medför att de anhöriga själva ofta får ta beslut om när de gamla ska åka in till sjukhuset, säger Svante Lifvergren.
Det är enligt honom ingen tvivel om att arbetet är resurseffektivt med exempelvis färre inläggningar på sjukhus.
– Studien visar att kostnaderna minskade ordentligt när man jämförde patienternas vårdkonsumtion sex månader före och efter kontakten med teamet. Dessutom uppnår man oerhört mycket bättre vårdkvalitet med detta sätt, säger Svante Lifvergren.
En mätning, som gjordes 2009, visade att antalet akutbesök på sjukhuset reducerades med 80 procent för dem som varit inskrivna i teamet. Reduceringen av mottagningsbesök blev 89 procent och reduceringen av vårddagar 92 procent. Andra mätningar visade även på signifikanta förbättringar av symtomlindring hos patienterna före och efter utskrivning, där exempelvis känslor av smärta, nedstämdhet och trötthet halverades.
Arbetsstrukturen fungerar likt en »låda« där teamet bara tar in maximalt 23–24 patienter. Dessa har teamet totalansvar för och teamets läkare är PAL. Hälften av teamets patienter är så svårt sjuka att avancerad sjukhusvård behövs. Sjukhusläkare, primärvårdsläkare eller kommunsköterskor remitterar in nya patienter genom en så kallad varselblankett.
– Vi kan ta dem ur ekorrhjulet, det vill säga snurren i vårdapparaten mellan olika vårdgivare, säger Ulla Andin.
Arbetssättet är symtomorienterat i stället för inriktat på diagnos, berättar hon. Genom olika skattningar och mätinstrument kollar teamet hur patienten, men också den anhörige, värderar känslan av exempelvis yrsel, oro och meningslöshet. Patienterna hör till teamet under en tid, då hälften hinner dö medan andra kan skrivas ut eller gå tillbaka till tidigare vårdgivare. Tillsammans med det mobila palliativa teamet, som finns steget efter närsjukvårdsteamet och primärvårdsläkarna, blir det en fungerande helhet, menar Ulla Andin.
Är ansvaret tydligt uppdelat?
– Vi tycker att det är tydligt. Annars diskuterar vi med dem, säger Ulla Andin.
I just Lidköping finns den mobile primärvårdsläkaren Jesper Poucette, som är knuten till Ågårdsskogens och Guldvingens vårdcentraler. Han gör hembesök hos alla sjuka äldre, som är inskrivna i den kommunala hemsjukvården.
– Från min vy fungerar samarbetet utmärkt. Jag ser teamet som en mobil geriatrisk klinik med specialistläkare som jag ofta ringer för att få rådgivning om läkemedelsbehandling eller något annat, säger Jesper Poucette, som också ser att de har helt olika världar där teamet ansvarar för 24 äldre medan han tar 300.
De breda kunskaperna som införskaffas om varje enskild patient blir påtagliga när teamet Ulla Andin, Christina Pettersson och distriktssköterskan Siv Jonsson »rondar« genom att gå igenom läget med dagens patienter. Det är som om de bläddrar i ett familjealbum där hela livssituationer tecknas livfullt. Exfruns stöd till en patient och en annan patients tröst i att få träffa barnbarnen nämns lika ofta som sjukdomsutvecklingen. Men teamet har inte bara lärt känna patienter och anhöriga oerhört väl i otaliga stödjande telefonsamtal utan även kommunernas biståndshandläggare och sköterskor. I dag finns ett avtal mellan socialcheferna i alla kommuner och landstinget om att teamet har access till en plats på varje korttidsboende och till fyra platser på sjukhuset.
– Vi kan ju säga till kommunpersonalen att vi vill att en patient ska komma in på korttidsboende utan biståndsbedömning och de tar till sig det. Vid behov kan vi också direktinlägga på sjukhus. Vi kan nu också ringa en fredageftermiddag och få en säng och ett vak för någon, det hände inte förut, säger Christina Pettersson.
– Vi har allt mer vunnit kommunpersonalens förtroende jämfört med i början då de ibland kunde vara skeptiska, säger Ulla Andin.
Svante Lifvergren ser klara fördelar med det mobila teamets arbetssätt som han kallar »nätverkslogik«. Han är trött på den »processjuka som sköljer in över sjukvården, där alla ska bli som Toyota«, som enbart är anpassad för strömlinjeformad, planerad vård. Där ska allt gå snabbt, säkert och med samma bemötande. Men för kroniskt sjuka fungerar det inte, framhåller han.
– För dem råder en helt annan värdelogik. Här är det viktigt att patienten känner sig trygg, stabil och mår bra. Saker får ta tid, säger Svante Lifvergren och fortsätter:
– Att ha en central kontaktpunkt, ett nummer man kan ringa, för patienter och anhöriga är ju väsensskilt från hur övrig vård fungerar. Det mobila teamet bygger upp ett viktigt nätverk av kontakter.
Dagen för teamet avslutas med två besök på äldreboendet Skogsgläntan och ett besök på korttidsboendet Galeasen i Lidköping. Ett av dem rör en döende hjärtsjuk man som kräver komplicerad palliativ vård från teamet. Det andra är hos Rut Johansson, 87 år, som har smärtor av det jättelika trycksår hon fått. För ett halvår sedan blev hon tvungen att amputera båda benen på grund av kritisk ischemi; till detta kommer diabetes och stroke. Det är inget som bekymrar henne nämnvärt, de pigga ögonen glittrar när Ulla och Siv kommer.
– Nu får vi sätta på kaffet och så har jag ju ordnat en sockerkaka, säger Rut Johansson.
Under den närmaste timmen avhandlas smärtläkemedlen, avvecklande av trombosprofylax, anemi, avvecklande av parenteral nutrition och borttagande av CVK. Men också matlust, sockerkaksrecept och sömn. En vanlig dag på jobbet för teamet.
Att ta sig tid och lyssna in är en självklar del i arbetet för läkaren Ulla Andin som besöker Rut Johansson. Foto: Agneta Borgström
Stormöte hos en patient i Vara där Ulla Andin (t?v) och Christina Pettersson (t?h) diskuterar med kommunsköterskan. Foto: Agneta Borgström
Distriktssköterskan Siv Jonsson har haft många stödjande samtal med den anhöriga vars man är döende. Foto: Agneta Borgström
Källa: Lifvergren S, Andin U, Huzzard T, Hellström A. The path to sustainability in healthcare: Exploring the role of learning microsystems. i: Organizing for sustainability, volume 2. Bingley, UK: Emerald. Publiceras under 2012.
Svante Lifvergren.
