Öppenhet och transparens driver på förändringar

Under sina sex år som Läkarförbundets ordförande hade Eva Nilsson Bågenholm en oljemålning av Göteborgs hamn hängande på tjänsterummet, ifall längtan efter hemstaden skulle tränga sig på.
Tavlan har följt med till det nuvarande arbetsrummet på Socialdepartementet. Man får hoppas att den har kvar sin avsedda effekt, för ett bra tag framöver kommer hon att fortsätta tillbringa stora delar av sin arbetstid i Stockholm. Uppdraget som samordnare av regeringens satsning på de mest sjuka äldre, som inleddes förra året, sträcker sig fram till och med 2014. På den tiden – så är förhoppningen – ska vården och omsorgen för den grupp som kallas »mest sjuka äldre« ha genomgått rejäla kvalitetsförbättringar.
Enligt regeringen ger oss demografin ungefär tio år på oss. Mellan 2020 och 2030 kommer antalet personer över 80 år att öka med 45 procent. Den gruppen står i dag för hälften av kostnaderna i äldreomsorgen och för 15 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Men satsningen riktar sig inte bara mot framtida patienter.
– Landstingen och kommunerna får till 30 september på sig att minska felaktig läkemedelsbehandling med 10 procent, säger Eva Nilsson Bågenholm.
De huvudmän som karar målet får efter en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting dela på 325 miljoner kronor. Hela satsningen på de mest sjuka äldre, som omfattar totalt 4,3 miljarder kronor, baseras på detta numera ganska väletablerade koncept: belöning utifrån uppnådda mål (se faktaruta på nästa uppslag). Tanken är att ribban för varje mål ska höjas de kommande två åren, samtidigt som nya mål kan tillkomma.

Att vården och omsorgen av äldre inte fungerar optimalt har det talats om i decennier. Projekt har dragits igång och projekt har lagts ned – många gånger inte för att de misslyckats utan för att pengarna tagit slut. Eva Nilsson Bågenholm konstaterar själv att det har gått ut ganska mycket statliga medel för att förbättra äldrevården, inte minst till läkemedelsgenomgångar. Ändå har man inte sett några påtagliga förbättringar.
Vad garanterar att det blir en bestående effekt den här gången?
– Att man inte får pengar för att göra en viss sak utan för uppnått resultat. Man kan jämföra med vårdköerna. Så länge stimulansmedlen går ut i förväg är utfallet svårt att påverka, men om man först ska visa resultat blir det effekt. Dessutom kommer vi att utveckla de öppna jämförelserna för äldre med fler kvalitetsindikatorer, och det uppföljningssystemet kommer att finnas kvar även när vi inte satsar mer pengar. Vi vet att om det är något som driver på förändring så är det öppenhet och transparens.

Hur mycket vet man då om kvaliteten på vården av äldre? Sådant som olämpliga läkemedelskombinationer är någorlunda lätt att kartlägga, men annars är patienter med många diagnoser svåra att följa upp på vanligt sätt via kvalitetsregister och öppna jämförelser. Vad man kan göra är att fråga patienterna själva. Här ger en ny studie1, där man frågat patienter över 75 år i 11 västländer, en gans­ka oroväckande bild. När det gäller koordination och kommunikation ligger Sverige systematiskt bland de säms­ta. Svenska specialistläkare upplevs ha mindre koll på patienternas medicinska historia än vad man har i andra länder, och återrapporteringen till den ordinarie läkaren upplevs som sämre. Oavsett vårdnivå ligger svenska läkare i botten när det gäller att informera äldre patienter om olika behandlingsmöjligheter och låta dem ställa frågor.

Det är svårt att undgå misstanken att det någonstans finns ett systemfel i den svenska vården – ett fel som inte spelar så stor roll så länge man har en diagnos som en doktor klarar, men som blir ödesdigert för den här gruppen med så stor del kroniker och personer med många olika besvär.
– Jo, jag tror att det är så, säger Eva Nilsson Bågenholm. Vi är väldigt bra i Sverige på att ta hand om yngre patienter som har en diagnos, men just i kommunikationen och sammankopplingen mellan olika instanser brister det. Det är ingen som tar på sig samordningsansvaret.
Det är dock inte helt enkelt att peka ut vilken som är den svagaste länken i kedjan.
– Det ser väldigt olika ut på olika ställen. På en del håll fungerar samverkan mellan primärvården och sjukhusen fantastiskt, medan det inte fungerar med hemtjänsten. På andra ställen har man byggt ihop hemsjukvården och hemtjänsten väldigt bra, men saknar backup från sjukhusen, säger Eva Nilsson Bågenholm, som med det sagt ändå vill framhålla att hon gärna hade sett att primärvården hade varit en starkare länk.
– Primärvården är otroligt viktig för den här gruppen, eftersom de kan bedriva vård nära individen. Med bättre uppföljning skulle man kunna slippa många inläggningar på sjukhus.
Varför kommer allmänläkare inte ut till de här patienterna?
– Jag har träffat flera distriktsläkare som inte vet vilka av deras listade patienter som har hemsjukvård. Annars är de viktigaste förklaringarna jag hör att man är för få, att man inte har tid och att ersättningssystemen inte premierar det här.
Eva Nilsson Bågenholm ser en bakomliggande orsak i det faktum att den utbyggnad av primärvården som det talats om i många år inte blivit av.
– Man ser i länder som har en större andel allmänläkare att de blir basen i samordningen och får en sammanhållande funktion, säger hon, men framhåller samtidigt att vi inte kan vänta på att allmänläkarbristen ska lösas.
– Vi måste utgå från de förutsättningar vi har. Och då måste vi utnyttja hela teamet. Man skulle kunna bygga ut systemet med fast vårdkontakt mer än vad man har gjort. Den fasta vårdkontakten kanske inte alltid ska vara en läkare, även om läkaren har det medicinska ansvaret, utan kan vara en äldresköters­ka som kan följa upp mellan läkarbesöken. Det kan vara tryggare för de äldre med en sådan person som skulle kunna vara lättare att nå.
Frågan är om primärvården är rätt instans eller om det är specialister i geriatrik som är bäst lämpade att ta hand om en patientgrupp med så speciella förutsättningar, och om den kompetensen i så fall finns tillgänglig i tillräckligt hög grad.
– Jag tror att primärvården kan axla ansvaret. Men fler vårdcentraler kanske måste våga anställa andra kompetenser som kan ge hjälp vid svåra beslut och kanske ansvara för dem som har svårast sjukdomar.

När Socialdepartementet 2011 som en inledning till satsningen gjorde en probleminventering blev slutsatsen att just avsaknaden av sammanhållna vårdkedjor är en av de främsta bristerna i vården och omsorgen av de mest sjuka äldre. Ett annat stort problem är felaktig läkemedelsbehandling. Många i den här gruppen har tio eller fler olika läkemedel, och läkemedelsinteraktioner är enligt flera studier en mycket vanlig orsak till akutinläggningar av äldre.
Ett annat problem är den omfattande användningen av psykofarmaka på särskilda boenden, där en stor del är dementa. Det finns, enligt siffror som Socialdepartementet tagit fram med hjälp av Socialstyrelsens läkemedelsregister, kommuner där så många som en av tre i särskilda boenden behandlas med psykofarmaka.
Vad kan ligga bakom så höga siffror?
– Det skulle jag gärna vilja veta, helt klart har det gått fel någonstans. Många läkare berättar att personal efterfrågar psykofarmaka för att patienterna ska bli lugnare. Men demensriktlinjerna är tydliga med att man i första hand ska behandla beteendesymtom som agitation och oro med omvårdnadsinsatser och inte med läkemedel. Man måste se över omvårdnadsinsatserna på boendena, men det krävs också en professionalitet hos läkarna att inte sätta in det när det inte är medicinsk befogat.

En diskussion om bristerna i äldrevården blir lätt en diskussion om huvudmannaskapet. Det går att hitta många exempel på att den ena huvudmannen får stå för notan om den andra missköter sin del. Drar kommunen ner på bemanningen på de särskilda boendena på helgen kan till exempel följden bli fler akut­inläggningar som landstinget får stå för.
Jag vet att det inte ingår i din uppgift att rita om den politiska kartan. Men går problemen verkligen att lösa långsiktigt med dagens förutsättningar?
– Det går kanske inte att lösa till hundra procent, men jag tror att man kan komma väldigt långt med de förutsättningar vi har. Jag är övertygad om att det går att göra väldigt mycket mer.
För att sätta press på huvudmännen måste de för att över huvud taget få vara med och dela på pengarna visa upp en gemensam handlingsplan för hur vården och omsorgen av de äldre ska förbättras.
– I Sörmland har man tagit ett steg till och beslutat ha gemensam nämnd för äldrefrågor, där företrädare för alla kommunerna och landstinget ingår.

På sätt och vis har Eva Nilsson Bågenholm och Socialdepartementet en bekväm sits. Man pekar med hela handen och säger »gör något«, utan att behöva tala om hur det ska gå till.
– Hur man ska klara det måste vara upp till huvudmännen eftersom förutsättningarna kan variera. Det ligger också i det kommunala självstyret att vi inte ska leverera lösningar. Däremot kommer vi att sprida goda exempel som vi ser, bland annat via en blogg.
För Eva Nilsson Bågenholms del fortsätter arbetet med att följa upp effekterna av årets överenskommelse, för att utifrån det besluta hur kraven ska skärpas i nästa.
Hur ser du på risken att indikatorerna blir styrande?
– Den risken finns alltid, och därför har vi försökt att inte ha för många indikatorer och välja sådana som slår brett. De tre indikatorerna för läkemedel förutsätter att man gör en översyn av hela läkemedelsbehandlingen, annars går det inte. Men vi kommer att följa upp vad som händer och om det visar sig att några indikatorer inte leder rätt har vi mandat att ändra och lägga till så att de blir ännu bättre.
*
¹ Studien, som gäller gruppen »sjukare vuxna«, har gjorts av den amerikanska stiftelsen Commonwealth Fund. Konsultföretaget Ramböll har på Socialdepartementets uppdrag särskilt analyserat resultatet för personer 75 år och äldre.