»Olyckan i Harrisburg blev en vattendelare«

Sveriges första professur i patientsäkerhet är placerad vid KTH, Kungliga Tekniska högskolan, men det är inget som bekymrar Richard Cook. Han är van att röra sig mellan disciplinerna.
– Min karriär har varit väldigt ovanlig, säger han. Jag har ofta kommit att göra något annat än vad jag utbildat mig till.
Således utbildade han sig först till ekonom och stadsplanerare, varefter han omedelbart sökte sig till dataindustrin för att arbeta med konstruktionen av superdatorer. Så småningom gick han läkarutbildningen, och tvekade länge mellan olika specialiteter innan han valde anestesiologi.
Sedan 1994 har han varit verksam vid Chicagouniversitetet – dels som narkosläkare på universitetets sjukhus, och dels som chef för Cogni­tive Technologies Laboratory som forskar i bland annat patientsäkerhet.

Intresset för patientsäkerhet väcktes på 1980- och 1990-talen, både hos Richard Cook och hos ett antal andra amerikanska läkare och forskare. Det fanns två skäl till att patientsäkerhet blev en viktig fråga i USA vid den här tiden, säger han.
Det ena var en serie uppmärksammade olyckor som inträffade i sjukvården. Bland annat ett fall där en kvinna – som dessutom var medicinjournalist på den stora tidningen Boston Globe – dog av en överdos av cyto­statika när hon behandlades på en av USA:s mest ansedda cancerkliniker, och ett fall där en kirurg i Florida amputerade fel ben på en patient.
Det andra skälet var att Bill Clinton, när han tillträdde som president, ville genomföra stora förändringar i det amerikanska sjukvårdssystemet, vilket ledde till mycket diskussioner om vad reformerna skulle betyda för sjukvårdens kvalitet och säkerhet.

För att lära sig mer om patientsäkerhet vände Richard Cook och hans kollegor blickarna mot områden utanför sjukvården. Inom bland annat tillverkningsindustri, gruvdrift och järnväg finns en lång tradition av att studera säkerhetsfrågor. Men allra viktigast för modern säkerhetsforskning var en händelse som inträffade 1979 i ett kärnkraftverk i Pennsylvania, fastslår han:
– Kärnkrafts­olyckan i Harrisburg var en vattendelare som totalt har ändrat hur man uppfattar säkerhet. Olyckan genererade intresse, anslag och forskning som gett upphov till den moderna synen på säkerhet. Allt startade med Harrisburg.
– Efter Harrisburg måste alla som bygger och driver kärnkraftsreaktorer studera människor och deras interaktion med tekniken. Samma sak gäller för andra områden där man använder komplex teknik, inte minst sjukvården.
Förloppet i reaktor 2 i kärnkraftverket Three Mile Island, i Sverige oftast kallat Harrisburg efter närmaste stad, inleddes klockan fyra på natten till den 28 mars 1979 med att en matarpump löste ut. Detta startade en lång och svåröverblickbar kedja av händelser som slutade med en partiell härdsmälta i reaktorn; då, och fram till Tjernobyl, var detta den allvarligaste olycka som drabbat kärnkraften i världen.
Under hela förloppet fattade operatörerna i kontrollrummet en rad beslut och vidtog åtgärder för att försöka hejda katastrofen. Senare visade det sig dock att flera av dessa åtgärder i själva verket förvärrade situationen.

Så vad kan vi lära av Harrisburgolyckan? En vanlig tolkning är att orsaken var mänskliga misstag; operatörerna fattade ju ett antal felaktiga beslut. Men den förklaringen håller inte, säger Richard Cook:
– Vad som verkligen hände var att anläggningen blev omöjlig att styra. Ingen hade kunnat styra den tillfredsställande. Det handlar inte så mycket om att operatörerna gjorde misstag, utan anläggningen var konstruerad på ett sådant sätt att det var omöjligt för dem att räkna ut vad som hände och lösa problemet.
– Visst kan man säga att Harrisburg är ett exempel på mänskliga misstag – men frågan är då vems misstag? Jag vill hävda att felet inte ligger hos operatörerna, utan hos dem som konstruerat reaktorn.
Att tala om mänskliga misstag leder inte framåt, hävdar Richard Cook och citerar den danske säkerhetsforskaren Jens Rasmussen: »Mänskliga misstag är inget vetenskapligt begrepp. Det är en etikett vi klistrar på beteenden vi inte gillar, efter händelser som vi inte gillar.« Någon eller några skyldiga pekas ut och bestraffas, och man slipper ta itu med brister i systemet.
De forskningsmetoder som utvecklats efter Harrisburg passar bra för att studera problem inom sjukvården, anser Richard Cook:
– De har visat sig vara mycket mer användbara, jämfört med de gamla idéerna om mänskliga misstag. Både för att förstå komplexa system och deras misslyckanden, och för att förstå människans roll i processerna.

I och med den nya patientsäkerhetslagen har Sverige tagit ett steg i riktning mot mer systemtänkande; i stället för att dela ut de gamla påföljderna »varning« och »erinran« läggs tonvikten på att förebygga nya missöden. Richard Cook avböjer diplomatiskt att kommentera frågor som gäller svensk politik, och han förväntar sig inte att det ska gå några raka rör mellan forskning och lagstiftning. Däremot är det viktigt att forskningen får ge underlag till den politiska processen, säger han:
– Man måste förstå att säkerhet inte är en produkt. Du kan inte gå ner till snabbköpet och hitta en flaska säkerhet bredvid chipspåsarna. På ett arbete finns det alltid spänningar mellan olika slags krav och möjligheter. När spänningarna hanteras bra, kallar vi det för säkerhet. Det är en dynamisk process.
– Sjukvård är i grunden en riskfylld verksamhet. Den kan inte göras ofarlig. Däremot kan vi vara bättre eller sämre på att hantera de inbyggda spänningarna.

Richard Cook tillträdde sin professur i april och han har kontoret i Flemingsberg, nära Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, i ett kontorshus där både KTH och KI har lokaler. Han ser det som sin uppgift att bygga upp ett forskningsprogram i världsklass, som ska locka hit de bästa och mest begåvade unga forskarna. Det finns ingen tidsgräns för hans tjänst, men målet är så ambitiöst att han räknar med att stanna i flera år.
Vad är det då han vill dra igång för forskningsprojekt i den svenska sjukvården? Ett viktigt område är avbrott eller diskontinuiteter inom vården; vad som händer när en patient exempelvis flyttas till en annan avdelning eller en annan vårdgivare. I Sverige talar vi om problem i vårdens övergångar, och Richard Cook har myntat termen »gaps« för att beskriva detta:
– Vi vill studera hur dessa avbrott skapas, men också hur människor lyckas överbrygga dem. De flesta läkare tillbringar väldigt mycket tid med att hantera avbrotten och deras effekter. I de flesta fall lyckas de faktiskt kompensera för dem och återställa kontinuiteten i vården. Vi vill veta mer om hur de lyckas med detta.
De här avbrotten är ett stort problem i Sverige.
– De är ett stort problem i alla tekniskt avancerade samhällen. Alla försöker hantera en åldrande befolkning, ansträngd ekonomi, och behovet att tillhandahålla mycket vård till många människor i ett teknologiskt system.
– I dessa avseenden är Sverige och USA mycket lika. Vi har helt olika system för finansiering av sjukvården, men arbetet för en vanlig läkare eller sjuksköterska skiljer sig inte mycket.
I ett av sina förs­ta svenska forskningsprojekt ska Richard Cook och hans medarbetare studera hur sjuksköters­kor hanterar avbrott när de delar ut läkemedel. Det är inte ovanligt att de måste bryta för att en händelse av högre prioritet inträffar. Frågan är vad som händer när de kommer tillbaka och ska återuppta utdelningen av läkemedel.

Sveriges första professur i patientsäkerhet är förlagd till KTH. Richard Cook tror att det delvis är av historiska skäl; den moderna synen på säkerhet kommer snarare från en ingenjörstradition än från en medicinsk tradition. På KTH finns också expertis inom områden som är till nytta när man studerar patientsäkerhet, som informationsteknologi, ergonomi och industriell psyko­logi.
Men själva placeringen är inte så viktig, deklarerar han. Han kommer att ha ett nära samarbete med både KI och Karolinska universitetssjukhuset – det är en förutsättning för jobbet.
Men Richard Cook kommer också att synas i svensk sjukvård i en helt annan roll. Så fort formaliteterna är klara, kommer han att arbeta en eller två dagar i veckan i sin specialitet som narkosläkare, enligt planerna på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
– Det vore idiotiskt av mig att uttala mig om sjukvården i Sverige utan att delta själv, säger han. Ska du studera människor som arbetar måste du själv vara villig att arbeta. Du kan inte sitta på ett kontor med en slips runt halsen, och låtsas att du vet vad som pågår i operationssalen flera kilometer därifrån.
– Men arbetet på golvet är också viktigt för mig eftersom jag är läkare. Att ta hand om patienter är mitt liv.

Richard Cook kommer att ha ett nära samarbete med både KI och Karolinska universitetssjukhuset – det är en förutsättning för jobbet, menar han. Foto: Christine Olsson