Anmälningar mot läkare läggs på hög«. »Klagomålshögen växer hos Socialstyrelsen«. »Vårdklagan fastnade i byråkratin«. Det är några typiska tidningsrubriker från 2011 och 2012. Den bild som massmedierna har gett av Socialstyrelsens hantering av klagomål på sjukvården är tämligen entydig: handläggarna håller på att dränkas i växande högar av ärenden, som de inte hinner ta itu med.
Maria Crofts, politisk kommentator på Dagens Nyheter, sammanfattade i februari i år situationen så här: »Socialstyrelsen har hamnat rejält på efterkälken och de outredda ärendena samlas i högar. Under tiden fortsätter olämpliga personer att arbeta i vården och förtvivlade patienter och anhöriga tvingas vänta i åratal på att få sina ärenden avgjorda.«
Det är inte bara massmedierna som är kritiska. Statskontoret, som på regeringens uppdrag granskat Socialstyrelsens tillsynsarbete, överlämnade i mars i år en amper rapport. Bland annat saknas effektiva system för att styra och följa upp tillsynsverksamheten, och det går inte att få veta hur lång tid ett ärende tar att handlägga, anmärker Statskontoret.
Kritiken underbyggs med en svindlande sifferserie på antalet öppna, alltså oavslutade, ärenden som fanns inom Socialstyrelsens tillsynsavdelning vid de tre senaste årsskiftena. 1 januari 2010 fanns det 2 400 öppna ärenden, 1 januari 2011 10 900, och 1 januari 2012 17 200 öppna ärenden. Bara under 2011 ökade alltså ärendebalansen med 60 procent, konstaterar Statskontoret i sin rapport.
Den här sifferserien skulle komma att återges i flera andra dokument under våren och sommaren, och den förstärker onekligen bilden av växande ärendehögar och kris på Socialstyrelsen.
– Ser man bara de siffrorna kan det verka som om läget är fullkomligt katastrofalt, säger Per-Anders Sunesson, som är chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning. Men så är det inte alls. För att förstå vad som hänt måste man sätta in siffrorna i sitt sammanhang.
2010 och 2011 var nämligen två exceptionella år för tillsynsavdelningen. Ny lagstiftning medförde radikalt utökade arbetsuppgifter. Den 1 januari 2010 fick Socialstyrelsen ta över tillsynen av socialtjänsten från länsstyrelserna. Handläggarna på landets 21 länsstyrelser fick erbjudande att följa med, och cirka 70 procent, omkring 200 personer, nappade på det.
Ökningen av ärenden under 2010 beror i huvudsak på denna omläggning. Många av de nya ärendetyperna är arbetskrävande, men inte alla. En gång i kvartalet är kommunerna skyldiga att rapportera beslut som inte har verkställts. Dessa icke verkställda beslut medför oftast inte så mycket jobb för Socialstyrelsen. Men de är många, och står ensamma för hälften av ärendeökningen under 2010.
Den 1 januari 2011 trädde så patientsäkerhetslagen i kraft, och Socialstyrelsen fick ta över hanteringen av allmänhetens klagomål på sjukvården från HSAN, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta innebar också en ny inriktning. Där HSAN delade ut disciplinpåföljder till läkare och sjuksköterskor, ska Socialstyrelsen i stället analysera orsakerna bakom händelsen och hur man ska undvika att den upprepas.
När Socialstyrelsen tog över ansvaret fick man också överta 2 300 oavslutade klagomålsärenden från HSAN, och nya klagomål strömmade in i en takt av drygt 500 i månaden. Under hela 2011 kom det in 6 700 klagomålsärenden till Socialstyrelsen – betydligt fler än de cirka 4 500 som kommit in till HSAN året före. Förklaringar till ökningen kan vara uppmärksamheten kring den nya patientsäkerhetslagen, och kanske att det är lättare att anmäla en händelse till Socialstyrelsen än det var att anmäla till HSAN, där man måste peka ut en viss läkare eller sjuksköterska som gjort fel.
Färre handläggare än väntat följde med från HSAN och det tog tid att rekrytera nya. I oktober 2011 hade tillsynsavdelningen samlat på sig cirka 6 500 oavslutade klagomålsärenden, och Per-Anders Sunesson konstaterade att man inte kunde beta av dem på vanligt sätt.
Därför beslöt han om en särskild satsning. Man byggde upp ett team på varje regional enhet, och ett på den nya centralenheten för enskildas klagomål i Stockholm. De 6 500 ärendena delades upp mellan teamen, de fick lite extra resurser och målet att klara av alla dessa ärenden till 30 juni i år. Det lyckades nästan, säger Per-Anders Sunesson:
– Sista juni hade vi bara kvar ett drygt hundratal ärenden av de 6 500, och det är ärenden som är i slutfasen. Jag är väldigt glad och nöjd över det. Personalen har gjort en fantastisk arbetsinsats, och det har jobbats oerhört mycket övertid.
Det kommer naturligtvis också in nya anmälningar hela tiden, och än håller man inte riktigt jämna steg med dem. Men ytterligare 10–15 handläggare ska rekryteras, och Per-Anders Sunesson räknar med att snart ha ordning på flödet så att man lever upp till målet: 75 procent av ärendena ska vara färdiga inom sex månader, 100 procent inom nio månader.
När massmedierna slagit larm om högarna på Socialstyrelsen, är det nästan alltid enskilda klagomålsärenden det handlat om. Den bilden stämde rätt bra för ett år sedan, men knappast i dag. Efter ett par år av stora omställningar börjar tillsynsavdelningen få ordning på högarna.
Medierna har också tagit upp den kraftiga minskningen av Socialstyrelsens anmälningar till HSAN; det handlar om fall där HSAN ska ta ställning till prövotid, inskränkt förskrivningsrätt eller indragen legitimation. Under 2011 skickade Socialstyrelsen bara 26 sådana ärenden till HSAN, mot 80–90 per år under åren dessförinnan. Men även här ser det ut att handla om omställningsproblem: prognosen för i år är 60–70 ärenden till HSAN.
Per-Anders Sunesson blev chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning för tre år sedan. Under den tiden har avdelningen växt från cirka 150 anställda till drygt 500 – nästan halva Socialstyrelsen – och fått till stor del nya arbetsuppgifter. Han tycker att Statskontoret borde tagit hänsyn till detta i sin rapport:
– Deras kritik är korrekt, vid den tidpunkt det gäller – alltså 2010 och 2011. Men den är inte längre giltig i dag. Jag vill också hävda, att efter en så här gigantisk förändring tar det ett tag att få verksamheten på banan.
Anna Pauloff, utredningschef vid Statskontoret, bekräftar att deras rapport bygger på data från 2010 och 2011. Hon vet att man på Socialstyrelsen är medveten om problemen, och tror att det kan ha skett en positiv utveckling i år. Men det förändrar inte rapportens slutsatser, säger hon.
Statskontorets rapport har nämligen en förhistoria. Den utredning som föreslog att länsstyrelsernas tillsyn skulle flyttas till Socialstyrelsen tänkte sig detta som första steget i en tvåstegsraket. I steg två skulle all tillsyn brytas loss från Socialstyrelsen och bilda en egen inspektionsmyndighet.
När regering och riksdag klubbade reformen fattade man inget beslut om steg två. Först skulle steg ett utvärderas. Och det var den utvärderingen regeringen beställde från Statskontoret.
Statskontorets rapport landar i samma förslag som den tidigare utredningens, alltså att ta även steg två, och flytta tillsynen över både sjukvård och socialtjänst till en ny, självständig myndighet. Det finns flera skäl till detta, förklarar Anna Pauloff:
– De brister vi har funnit i Socialstyrelsens tillsyn är en del av bakgrunden till förslaget. Men det finns också mer principiella skäl. Vi tror att tillsynen skulle få en mer framskjuten och självständig roll i en egen myndighet, där den inte behöver konkurrera med Socialstyrelsens övriga uppgifter. Regering och riksdag skulle också få det lättare att prioritera och styra över resurserna, och det skulle bli mer transparens.
I maj kom så ytterligare ett förslag som berör samma område. Det var Stefan Carlsson, nu landshövding i Kalmar, som gått igenom myndighetsstrukturen inom vård och omsorg. Han föreslår stora förändringar: tolv myndigheter, bland dem Socialstyrelsen, ska läggas ner och ersättas av fyra nya. En av dessa ska vara en fristående inspektionsmyndighet, fast större och med ett bredare uppdrag än i Statskontorets förslag.
I beskrivningen av situationen på Socialstyrelsen stödjer sig Stefan Carlsson mycket på Statskontorets rapport. Men bristerna inom Socialstyrelsen var inte avgörande för hans ställningstagande, säger han:
– Jag tycker rent principiellt att det är bra med fristående inspektioner. Det är bra om man kan koncentrera sig på tillsynsarbetet och göra det mer professionellt.
Per-Anders Sunesson håller med om en del av argumenten för en fristående myndighet, till exempel att det kan bli större transparens och enklare styrning. Men samtidigt ser han stora fördelar med att ha ett nära samarbete med andra avdelningar på Socialstyrelsen, särskilt avdelningarna för kunskap och för regler och tillstånd. För honom överväger fördelarna med att stanna kvar i Socialstyrelsen. Då skulle man också slippa en ny stor omorganisation, säger han:
– Det har bara gått två och ett halvt år sedan den stora reformen. Nu börjar vi få en verksamhet som är på banan, med fungerande planering och uppföljning. Ska vi nu brytas loss och gå in i en ny omorganisation, kommer det naturligtvis att leda till att vi tappar tempo.
– Men det finns både fördelar och nackdelar, både med att hålla samman tillsynsmyndigheten och att bryta ut den. Som jag ser det är det viktiga att det kommer ett snabbt besked. Det är svårt att leva i något slags limbo och inte veta vad regering och riksdag vill göra.
Tillsynens kvalitet avgörs inte bara av om den ligger i eller utanför Socialstyrelsen. Per-Anders Sunesson anser att det behövs en ordentlig diskussion om resurserna. Granskningar på eget initiativ är till exempel ofta givande. En natt 2010 gjorde inspektörerna oanmälda besök i 100 demensboenden, och upptäckte att sex av tio inte levde upp till de krav som fanns. Och under sommaren 2011 gjordes oanmälda inspektioner på 29 akutmottagningar, varav många visade sig ha brister.
Men belastningen med andra ärenden är nu så stor att utrymmet för egna initiativ är mycket begränsat, säger han. Frågan är också vad de begränsade resurserna ska användas till. Regeringen har beslutat att alla barn- och ungdomshem ska inspekteras två gånger om året av Socialstyrelsen. Det finns cirka 775 sådana hem i Sverige, och där gjordes förra året drygt 1 600 inspektioner – två tredjedelar av alla inspektioner som tillsynsavdelningen gjorde det året.
– Statsmakterna måste bestämma sig, säger Per-Anders Sunesson. Vill de ha en heltäckande tillsyn där vi finns överallt? Då måste vi bli gigantiska. Eller ska man satsa på egenkontroll kombinerad med stickprovstillsyn? Det är det enda vi har resurser till i dag.
– Det finns cirka 3 200 äldreboenden i Sverige. Ponera att man bestämmer att vi ska inspektera samtliga, två gånger om året. Då är vi uppe i cirka 6 400 inspektioner till per år. Det skulle kräva enorma resurser.
Per-Anders Sunesson blev chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning för tre år sedan. Under den tiden har avdelningen växt från cirka 150 anställda till drygt 500 – nästan halva Socialstyrelsen – och fått till stor del nya arbetsuppgifter.
»Sista juni hade vi bara kvar ett drygt hundratal ärenden av 6?500, och det är ärenden som är i slutfasen. Jag är väldigt glad och nöjd över det. Personalen har gjort en fantastisk arbetsinsats, och det har jobbats oerhört mycket övertid«, säger Per-Anders Sunesson. Illustration: Marie Åhfeldt
