Exakt vad som utmärker orter som år efter år placerar sig i topp när AT-läkarna får betygssätta sin AT är svårt att få grepp om. I tabellen blandas stora universitetssjukhus med länsdelssjukhus utan något mönster. Sjukhus i skogslän och storstadslän varvas med varand­ra. Sjukhus från ett och samma landsting hamnar i varsin ände av tabellen.
Samtidigt har man i Läkartidningen många gånger kunnat se att den absoluta toppen domineras av små sjukhus. De mindre Smålandssjukhusen spelar lite grann i en särskild division, i år med tre topp tio-placeringar: Västerviks sjukhus (plats 1), Värnamo sjukhus (5) och Höglandssjukhuset (7). Men också Mora lasarett (3), sjukhuset i Lidköping (4) och Skellefteå lasarett (6) har visat sig ha förmåga att producera nöjda AT-läkare.
Småsjukhus återfinns dock även långt ned i rankningen, så frågan är om mönstret består när man ser till hela tabellen. En uppdelning av sjukhusen baserad på antalet läkare som besvarat enkäten, en siffra som bör korrelera hyfsat väl med antalet vårdplatser, visar att det kan finnas ett visst samband mellan storlek på sjukhus och snittplacering i tabellen. Medelplaceringen för de minsta AT-orterna är 28, medan de största har en snittplacering på 36, se Tabell 2 nedan.

När man frågar AT-läkarna själva brukar förklaringarna till att AT på små sjukhus uppskattas vara att man känner sig nyttig i organisationen och att man tidigt får arbeta självständigt. Äldre kollegor tar ofta ett gemensamt ansvar för handledningen. Kanske månar också små sjukhus om AT-läkarna som en investering för att säkra framtida personalförsörjning.
Klart är också att det inte finns en naturlag som säger att det måste vara sämre att göra sin AT på ett stort sjukhus. De senaste fyra åren har Sahlgrenska universitetssjukhuset, ett av de absolut största AT-sjukhusen, legat på platser mellan sju och tio i rankningen. Sjukhusets AT-chef, Caterina Finizia, berättar att en utredning för 13 år sedan visade på stora brister i AT-utbildningen. Ledningen beslutade då att satsa på AT. En god AT-utbildning skulle vara en del i sjukhusets varumärke. Basen i framgångsreceptet är att man byggt upp en tydlig organisation med en chef och ett kansli för AT, menar Caterina Finizia: »Om du lägger det på verksamheterna att handha hela AT-utbildningen är det enormt svårt att få till det.« En struktur räcker dock inte, utan det krävs ett eget engagemang från AT-läkarna. För att öka delaktigheten spelar ett unikt inslag i utbildningen en viktig roll, menar Caterina Finizia, nämligen de förbättringsprojekt som alla AT-läkare genomför (se LT nr 38/2005, sidorna 2633-4). Projekten kan handla till exempel om handledning, organisation, introduktion eller forskning. »Det är det som övriga sjukvården satsat mycket på de senaste åren, kvalitetsdriven verksamhetsutveckling, det har vi arbetat med under väldigt lång tid.«

Ett annat bevis för att det går att påverka utfallet är Akademiska sjukhuset i Uppsala. Johan Heinius, sjukhus­övergripande AT-studierektor, berättar att man när han började hade »en osynlig organisation utan chef«. Men efter att sjukhuset för tre år sedan hamnade i botten på listan beslutade politiker och sjukhusledning att bygga upp en separat organisation för AT med egna ekonomiska resurser. Samtidigt ökade man intaget av AT-läkare och definierade uppdraget för alla parter. »Man insåg att det inte höll att vara ett undervisningssjukhus och ligga sist i AT-rankningen«, förklarar Johan Heinius. Satsningen verkar ha varit lyckosam. Mellan 2011 och 2012 har AT-läkarnas betyg på utbildningen höjts med en poäng på den sexgradiga skalan, och man har klättrat från plats 58 till plats 29.

Det finns alltså ingen anledning för de stora sjukhus som borrat sig fast i botten på rankningen – som Danderyds sjukhus, Skånes universitetssjukhus, Södersjukhuset och Norrlands universitetssjukhus – att låta sig nöja med dagens siffror.