Cees van der Vleuten tar emot Läkartidningen i sitt arbetsrum på Maastricht-universitetets campus en sval men klar höstdag. Han tror att det faktum att läkarutbildningen i Maastricht från början byggdes upp av en liten grupp pionjärer är det som har skapat en kultur där innovation alltid har varit naturligt.
– Det som är så speciellt med att arbeta här i Maastricht är att vi alltid varit inriktade på förändring. Sedan är det klart att efter att ha funnits i 40 år är vi en etablerad skola och det är inte så lätt att genomföra radikala förändringar utan en massa övertalning. Men på många områden tycker jag att vi fortfarande är innovativa.
Redan från starten 1974 byggde läkarutbildningen på problembaserat lärande (PBL), som man var först i Europa med. Några år senare utvecklade man progresstestet, som nu håller på att spridas till fler och fler läkarutbildningar världen över. Sedan dess har man fortsatt att utveckla nya metoder, inte minst inom examinationsområdet, där man exempelvis ersatt skrivna kliniska problem med simulerade patientfall och varit drivande i det som kallas work-based assessment.
Men – man testar inte bara nya idéer, man ser också till att utvärdera dem vetenskapligt. Den institution som Cees van der Vleuten leder är den mest produktiva i världen på publicering inom medicinsk utbildning; själv har han publicerat runt 400 vetenskapliga artiklar i ämnet och räknas internationellt som en av de ledande experterna. Så sent som i slutet av oktober belönades han med Karolinska institutets pris för forskning i medicinsk pedagogik.
Han ser just den täta kopplingen mellan forskning och innovativ undervisningspraktik som institutionens främsta styrka.
– Vår undervisningsmiljö har varit vår labbmiljö där vi kan pröva ut nya idéer och sedan publicera om det.
Tack vare den forskning som bedrivs i Maastricht och på andra håll i världen är läkarutbildningen den kanske mest beforskade högskoleutbildningen av alla.
Cees van der Vleuten tror att det har att göra med att så mycket står på spel inom hälsosektorn, inte minst ekonomiskt.
– Jag vet inte något annat område som har uppemot 20 internationella vetenskapliga tidskrifter som handlar om utbildningen. Vi har en enorm kunskapsmassa som är speciell för medicinområdet och som bygger på generella fält som psykologi, lärandepsykologi, sociologi och utbildningsvetenskap.
Att kunskap finns är en sak – om den tillämpas en helt annan. Det ser förvisso väldigt olika ut, men det finns länder i Europa som enligt Cees van der Vleuten »fortfarande är kvar i medeltiden«. Ett av hans viktigaste budskap är att precis som den kliniska verksamheten är evidensbaserad borde undervisningen vara det.
– Mycket av det vi gör i utbildningen bygger på intuition och tradition, inte evidens. Tittar vi på evidensen finns det mycket som visar att vi borde ändra vår praktik. Det finns till exempel hur mycket evidens som helst som visar att grupparbete är mer effektivt än individuellt arbete. Så varför använder vi inte grupper mer? Likaså finns massor av evidens som visar att om du arbetar med din kunskap, till exempel genom att lära ut den till andra, är det ett mycket effektivt sätt att lära. Det finns en massa andra sätt att lära än att konsumera information ur en bok eller i en föreläsning.
Men nu håller saker på att hända. En rad länder har nyligen reformerat läkarutbildningen eller befinner sig precis som Sverige i en omdaningsprocess. I andra länder ljuder kraven på förändring allt högre. Tittar man på det som förenar reformagendorna är det enligt Cees van der Vleuten bland annat just ambitionen att komma bort från föreläsningsparadigmet och gå mot mer aktiva lärandeformer, där studenterna förväntas ta ett större eget ansvar.
En annan tydlig trend är att man går från vad han kallar en »input-modell« till en »output-modell«.
– Man går från att tänka att man ska ha si eller så många timmar anatomi, kirurgi, epidemiologi och så vidare, till att börja med att definiera vad studenterna ska kunna vid slutet av läroperioden, och sedan designa longitudinella träningsprogram som sörjer för detta utfall, som ofta bygger på integration mellan olika grundvetenskaper och mellan prekliniska och kliniska vetenskaper.
En tredje trend är en större betoning på så kallade generiska kompetenser, sådant som ledarskap, etik, professionellt uppförande, förmåga att arbeta i team och kommunikationsförmåga.
– Att vi lägger så stor vikt vid dessa färdigheter beror på att vi vet att de är väldigt viktiga för hur du senare kommer att lyckas i din professionella gärning. Om du lyckas på arbetsmarknaden beror det inte på dina specifika medicinska kunskaper utan på dessa förmågor, säger Cees van der Vleuten, och tillägger att detsamma gäller om det går dåligt i den kliniska praktiken:
– Titta på patientklagomålen på vårt sjukhus, säger han och pekar mot universitetssjukhuset som ligger granne med fakulteten. 80 procent är relaterade till dessa färdigheter, inte till medicinska kunskaper.
Tonvikten på generiska förmågor är enligt Cees van der Vleuten en nödvändig anpassning till en ändrad läkarroll. Det handlar om en ändrad patientsammansättning, med fler äldre och kroniskt sjuka, och en ökad tonvikt vid första linjens vård. Och om att framtidens läkare måste orientera sig i ett nytt kunskapslandskap.
– Man brukar säga att halveringstiden för medicinsk kunskap i dag är sju år. Så vad du än lär ut i dag så kommer mycket att vara daterat den dag studenterna ska ut på arbetsmarknaden. De måste fortsätta att lära sig och det hanterar du genom att inte bara fokusera på vad man lär sig utan också på inlärningsförmågan, hur man lär sig.
Cees van der Vleuten är medveten om att det han förespråkar inte är okontroversiellt. Efter att den svenska utredningen tillsattes har det blivit en diskussion i Läkartidningen om risken för att utbildningen »avakademiseras« om den, som utredaren vill, ska bli mer inriktad på att förbereda för de uppgifter som läkaren ska klara i den kliniska vardagen. Med den integrerade undervisning som numera förespråkas riskerar enskilda ämnen att osynliggöras, och följden bli att i synnerhet preklinisk forskning blir helt dominerad av icke-medicinare.
Att det finns en motsättning mellan läkarutbildningen som en akademisk och forskarförberedande utbildning och som en yrkesutbildning, är det en diskussion du känner igen?
– Jag känner igen argumentet och jag anser att det är dumt. För det första är inriktningen mot vetenskap i gamla kursplaner rätt mycket läpparnas bekännelse, i själva verket har man ägnat relativt lite tid åt vetenskaplig utveckling. I moderna läkarprogram är vetenskaplighet mycket mer betonat. Studenterna är engagerade i forskningsprojekt och aktiviteter som har med evidensbaserad medicin att göra. Och det är enligt min mening ett mycket bättre sätt, för vetenskaplig kompetens är just en sådan förmåga som måste utvecklas longitudinellt. Sedan får vi inte heller glömma att det bara är en mycket liten del av läkarna som gör vetenskaplig karriär.
En närbesläktad kritik handlar om risken att ökad tonvikt vid professionella kompetenser ska tränga undan de medicinska ämneskunskaperna. För att dra en parallell: bristande förmåga att hantera en helikopter kan knappast kompenseras med att piloten är aldrig så professionell i sitt bemötande.
Men även den kritiken avvisar Cees van der Vleuten.
– Man hör ofta att om vi går över till andra inlärningsmodeller där man betonar andra kompetenser, kommer det att minska den medicinska kunskapen. Men det kan jag vederlägga empiriskt. Vad vi ser från forskningen är att moderna program som betonar andra kompetenser inte uppnår dessa kompetenser på bekostnad av specifika medicinska kunskaper. Jag kan visa dig en ziljon studier och jämförelser som visar att i termer av kunskap så är det ingen skillnad.
I sin egen forskning har Cees van der Vleuten fokuserat på bedömningen, en del av utbildningen som drar till sig allt större intresse. Utgångspunkten är att bedömningen har en starkt styrande effekt på studenternas beteende. Studenter tittar på tentorna för att få en uppfattning om vad de behöver lära sig.
– Bedömning driver lärande – eller ibland icke-lärande, säger Cees van der Vleuten, som inte ger mycket för den traditionella modell som innebär att man »går en kurs, tentar av, raderar hårddisken och går vidare till nästa hinder på banan«.
– Det är en totalt reduktionistisk ritual som handlar om att godkänna eller inte godkänna studenter och som leder till en betygskultur där man antingen försöker lära sig just så mycket som behövs för att klara tentan, eller konkurrerar om de högsta betygen för sakens skull.
I moderna läkarutbildningar, upplagda som träningsprogram där det väsentliga är vad man har med sig för kunskaper och färdigheter vid examen, passar en sådan examination extra illa. I dag är ledordet att bedömningen ska vara formativ, en del i lärandet, snarare än summativ.
– För att kunna bidra till studenternas utveckling måste testen vara informationsrika och ge feedback, och dit håller vi på att röra oss med mer moderna bedömningsmodeller.
När man i Maastricht utvecklade progresstestet (se artikeln på sidan 2002) var det just för att man såg behovet av ett test som bättre passade en lärandemetod, PBL, där studenterna tar mycket eget ansvar för sitt lärande. I dag ingår olika typer av feedback-test i alla vårdutbildningar i Maastricht. Allra längst har man gått i den fyraåriga utbildning till läkare och klinisk forskare som man ger på masternivå. Där har man utvecklat ett helt nytt examinationsprogram som är helt formativt. Det förekommer över huvud taget inga prov, vare sig praktiska eller teoretiska, som man kan kugga på.
– Där har vi tillämpat progresstest-konceptet på alla kompetenser: varje test ska ge något tillbaka om hur jag kan bli bättre.
Man måste dock vara klar över att det krävs mer än att tillhandahålla feedbackinformationen för att den ska användas, betonar Cees van der Vleuten.
– Bra forskning visar att 50 procent av all feedback ignoreras, därför har vi interventioner som tvingar studenterna att använda informationen, som ett mentorssystem där de coachas av lärare och tittar på sina resultat.
Men examinationen fungerar också som ett instrument för värdering och certifiering av studenternas yrkeskompetens. För att garantera objektivitet har examinationen på medicinska utbildningar traditionellt varit kvantitativ. Priset har enligt Cees van der Vleuten varit validiteten.
– Objektivitet var det viktigaste, och därför skulle det vara kvantifierbart. Och så glömde man helt bort andra aspekter som är väldigt svåra att kvantifiera, men som är minst lika viktiga. Jag menar, tänk om vi skulle göra på samma sätt när vi bedömer musiker. Det skulle inte fungera. Men det heter inte »läkekonst« utan anledning, och konstdelen kommer vi aldrig att kunna fånga utan någon form av professionell bedömning.
Det ökande intresset för kvalitativa expertbedömningar hänger delvis ihop med att generiska kompetenser, som till sin natur är svårkvantifierbara, blivit viktigare.
– Jag har svårt att tänka mig ett enkelt test som skulle certifiera att du är professionell. Där behövs information om hur du beter dig i olika situationer.
I Maastricht fattas numera alla beslut där mycket står på spel, beslut som handlar om att avgöra om en student har uppnått tillräcklig nivå eller inte, genom professionell bedömning. En panel av experter går igenom all information om studenten som kommit fram i olika slags test och bedömningar av de skilda kompetenserna.
Man kan dock inte bortse från att kvalitativa bedömningar medför en högre risk för bias. Men lösningen är enligt Cees van der Vleuten inte att ersätta sådan bedömning med något som inte mäter det som ska mätas, utan att använda många olika metoder, bedömare och testpunkter och att mäta longitudinellt.
– Det går att visa att stora mängder subjektiv information från många olika källor bygger upp robust information. Jag skulle inte lita till en individs bedömning, men till många individers, och ser jag där mönster som rör en students beteenden eller utveckling vet jag att min information är solid.
Men varför lever så många gamla undervisnings- och examinationsmodeller kvar, om nu den forskning som finns så entydigt talar emot dem? Ett svar är att det aldrig räcker med att tillhandahålla evidens för att åstadkomma förändring.
– Tror man det begår man samma misstag som när man tror att om en lärare berättar något för en läkarstudent kommer studenten att kunna använda kunskapen. För att få till stånd förändring behövs mycket mer. Man måste arbeta med folk på slagfältet, i leran, och vinna över en massa människor som alla har sina egna idéer om vad utbildning är, baserat på deras personliga erfarenheter.
I själva verket, menar Cees van der Vleuten, är det här den stora utmaningen ligger för Sverige liksom för alla länder som ger sig i kast med att reformera sin läkarutbildning.
– Den stora utmaningen är att få med lärarna på tåget. Jag oroar mig aldrig för studenterna, men för lärarna, för det är väldigt svårt att förändra tänkesätt, och det är vad som behövs. Det behövs förändringsstrategier som inbegriper både top-down- och bottom-up-perspektiv. Dessutom hjälper ofta lite externt tryck till, exempelvis risken att din utbildning inte blir ackrediterad om du inte förnyar den.
För att kunskapen ska komma till användning är det också viktigt att det finns en organisation kring den medicinska utbildningen så att lärare och utbildningsansvariga får möjlighet att bekanta sig med den kunskapsmassa som finns, till exempel genom att delta i olika slags kurser.
– Om vi tänker efter, är det inte konstigt att för att få bli specialist i internmedicin måste du utbildas i fem år och för att bli forskare måste du avlägga doktorsexamen? Men för att undervisa räcker det med att uppvisa kvalifikationer inom ditt ämne, sedan kan du undervisa nästa dag!
