Svårt att befria läkarna från administrationsbördan

Erik Bergström talar lugnt och sakligt, men det han säger låter ibland som ett brandtal:
– Befria läkarna från uppgifter som inte kräver medicinsk kompetens! Lyft fram de medicinska sekreterarna, så att de får större ansvar för administrationen och kan avlasta läkarna!
Vi befinner oss på ett seminarium i Stockholm i slutet av oktober, anordnat av Sjukhusläkarna. Rubriken är »Kan vi minska läkares administrativa arbetsbörda?«, och seminariet är varken det första eller det sista kring denna och närbesläktade frågor.

Erik Bergström är professor emeritus i pediatrik i Umeå, och han har lett en projektgrupp som, på uppdrag av Västerbottens läns landsting, har undersökt hur man ska kunna minska läkarnas administration. Rapporten blev klar i våras, men hur det går med förslagen i den är ännu för tidigt att veta, säger han:
– Många av våra förslag måste anpassas till varje basenhet. Det är inget som går att fjärrstyra uppifrån.
Därför har landstingsledningen gett alla verksamhetschefer i uppdrag att konkretisera förslagen, med förhoppningen att de första besluten ska vara klara till årsskiftet.

Kunskapen om att läkarna har en stor administrationsbörda är inte ny. Redan i början av 2000-talet kom en serie rapporter från Komrev (numera PwC, PricewaterhouseCoopers), där man bland annat gjorde tidsstudier av läkarnas arbete på ett antal svenska sjukhus.
Det fanns förstås lokala variationer, men det övergripande mönstret var mycket enhetligt. Av en läkares totala arbetstid ägnades cirka en tredjedel åt direkt patientarbete, en tredjedel åt indirekt patientarbete (till exempel med journal och provsvar), och en tredjedel åt annan administration.

I sina rapporter noterade Komrev att tidsåtgången för administration hade ökat på senare år, och att både läkare och sjuksköterskor såg det som ett problem: »Det anmärkningsvärda är att de administrativa processerna i dag vuxit så att de upplevs som ett praktiskt och tidsmässigt hinder för kärnverksamheten« (ur rapport om Köpings lasarett 2003).
Ännu lite tidigare, 2000, gjorde Socialstyrelsen en utredning om administration i vården. Det administrativa arbetet för läkare och sjuksköterskor har sannolikt ökat, konstaterar Socialstyrelsen, som tror att det bland annat hänger samman med 1990-talets stora personalneddragningar; dessa drabbade särskilt sekreterare, undersköterskor och sjukvårdsbiträden, alltså personal som utför mycket av det »osynliga« administrativa arbetet.

Vad har då hänt med de olika personalgrupperna sedan mitten av 1990-talet? Antalet läkare har fortsatt att öka, från cirka 26 000 år 1995 till cirka 36 000 år 2010 enligt statistik från Socialstyrelsen, och även antalet sjuksköters­kor ökar stadigt. Antalet undersköterskor har däremot minskat, och sjukvårdsbiträdena har försvunnit.
Många tror att antalet medicinska sekreterare – tidigare läkarsekreterare – också har minskat, men den bilden är inte entydig. Yrkesklassificeringen ändrades 2008, så siffrorna före och efter går inte riktigt att jämföra. Antalet medicinska sek­reterare tycks emellertid ha ökat något ända fram till början av 2000-talet, för att sedan vända svagt neråt. I dag ligger det på omkring 15 000.
Behovet av deras tjänster har däremot växt snabbt, säger Eva-Lotta Nilsson, biträdande förhandlingschef för fackförbundet Vision, som organiserar de medicinska sekreterarna:
– Läkarna har blivit fler och hela sjukvårdssektorn har vuxit. Därför räcker antalet inte till. Men när det ska göras neddragningar är sek­reterarna utsatta. Vill man minska antalet läkare på ett sjukhus blir det ett ramaskri. Men drar man ner på administrationen är det ingen som reagerar.
Det finns dock fler saker än bristen på sekreterare som gör att trycket har ökat på läkarna. Det viktigaste, tror Erik Bergström, är att vården har blivit alltmer avancerad och komplicerad. Men han nämner också ökade krav på information till patienten, krav på ST-handledning och utbildning och snabbt ökande krav på dokumentation.
Allt det här tar tid från möten med patienten, säger han:
– Vi gjorde en studie av läkarbesök i Västerbottens landsting. Resultatet blev att en läkare här träffar i genomsnitt 13 patienter per vecka. Det är alldeles för lite!

I början av 2000-talet hade man stora förhoppningar på att de nya IT-systemen skulle minska onödig administration. Att utveckla IT-system var ett av huvudförslagen i Socialstyrelsens rapport år 2000, och samma tanke återkommer i slutrapporten från ett projekt som drevs inom landstinget i Östergötland i mitten av 2000-talet.
Projektet hette 106, eftersom målet var att spara en miljon arbetstimmar per år i landstinget genom att effektivisera administrationen. Dessa timmar skulle i stället flyttas till den direkta vården. I slutrapporten gick projektledaren Lena Källum ännu längre, och såg möjligheter att minska administrationen med 1,5 miljoner timmar per år.

De största vinsterna tänktes ske genom införandet av elektronisk journalhantering och remisshantering och bättre produktionsplanering. På den tiden fanns inget datoriserat journalsystem i Östergötlands landsting, vilket enligt Lena Källum ledde till att de medicinska sekreterarna tvingades använda 25 procent av sin tid till att leta efter och sortera pappersjournaler.
I dag säger Lena Källum, som nu har lämnat landstinget och arbetar som konsult, att det är oklart hur mycket tid som egentligen har sparats in. Nyttan med IT beror på hur den används, understryker hon:
– Vi tog fram en del smarta lösningar, som en mall med kunskapsstöd för remiss till ögonläkare, och ett system där patienter kan boka tider direkt i allergiklinikens kalender. Men detta är undantag. I stort sett har vi inga bra IT-stöd i vården – vad vi har är bara dokumentationssy­stem.
Carina Zetterberg, som är överläkare i Örebro och utredare vid Socialstyrelsen, deltog i Sjukhusläkarnas seminarium. Hon håller med om kritiken mot dagens journalsystem:
– Det har blivit värre nu när snart sagt varje yrkesgrupp ska skriva sina egna journaler, säger hon. Journalerna är ostrukturerade och alldeles för långa.
Hon anser dock att det är fullt möjligt att förenkla och effektivisera journalarbetet, så att läkaren kan kryssa rutor i mallar och använda fritext bara när det verkligen behövs:
– Jag anser att 50–75 procent av all klinisk dokumentation kan göras i mallar, säger hon. Men då måste läkarna vara aktiva och ställa krav på hur IT-systemen byggs upp.

Upplevelsen av dagens IT-system är dock en helt annan. I »Vård-IT-rapporten 2010«, som är en enkätundersökning med olika yrkesgrupper i sjukvården, uppger läkarna att de i genomsnitt skulle spara nästan en timme per dag, om IT-systemen fungerade som de önskade. Rapporten gjordes av Users­Award i samarbete med SKL och berörda fackliga organisationer.
– När IT-systemen införs tar allting längre tid, säger Karin Båtelson, överläkare i Göteborg och ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse. Fler uppgifter faller på oss läkare. Man tror att man sparar pengar om vi skriver in själva, till exempel.
– Jag tycker det är utmärkt om de medicinska sekreterarna vill sköta mer av administrationen, så att vi läkare får mer tid att sitta öga mot öga med patienterna.
Ännu har IT-systemen inte blivit den magiska lösning man hoppades på i början av 2000-talet. I Erik Bergströms färska rapport från Västerbotten utpekas faktiskt »brister i IT-systemen« som den enskilt största orsaken till frustration bland läkarna när det gäller det administrativa arbetet. En rad förbättringar i landstingets IT-system står högt på listan över föreslagna åtgärder.

De senaste tio–femton åren har det kommit en rad rapporter som beskriver problemet med läkarnas växande administration och vad detta kan bero på. Flera av dem föreslår också motåtgärder, som i några fall har testats i lokala projekt.
Men sedan verkar det ta stopp, säger Eva-Lotta Nilsson från Vision:
– Jag har tittat tillbaka på vad som har gjorts de senaste åren. Då får jag en känsla av att alla är överens – men ändå händer ingenting. Det känns som man inte kommer loss. Alla tycker det här är bra, men det får inget fäste.
På försättsbladet till slutrapporten från Projekt 106, det som skulle frigöra en miljon administrationstimmar i Östergötland, har projektledaren Lena Källum placerat följande tänkespråk: »Det svåra är inte att se problemen och hitta lösningarna, det svåra är att motivera och genomföra dem.«
Som hinder för förändringar identifierar hon bland annat sjukvårdens stuprörsliknande organisation, och rädsla hos en del av personalen att lämna sina invanda arbetsuppgifter. Men vårdval och konkurrens håller på att förändra situationen. Konkurrensen har blivit ett slags katalysator för förändring, säger hon:
– Nu måste man bli mer effektiv och använda resurserna bättre. Särskilt på vårdcentralerna händer det mycket. Patienterna ser sig som kunder, och förväntar sig att till exempel kunna boka tider på nätet.
Lena Källum tror inte att det, totalt sett, behövs fler administratörer i vården. Där­emot är det viktigt att överföra arbetsuppgifter till administratörerna så att vårdpersonalen kan få mer direkt patienttid. Förutsättningarna för modern vårdverksamhet har också förändrats radikalt och det finns ett behov av en ny kompetens som kan planera komplexa verksamheter, anser hon.
Eva-Lotta Nilsson från Vision håller inte med. Om medicinska sekreterare ska ta över arbetsuppgifter från läkare och sjuksköterskor, så kan det mycket väl betyda att man behöver anställa fler medicinska sekreterare:
– Det handlar om hur man använder kompetens bäst, säger hon. Administration ska skötas professionellt, och det är just det som medicins­ka sekreterare är utbildade för. Läkare eller sjuksköterskor har inte någon sådan utbildning.

Läkarna vid Köpings lasarett ägnar bara 31 procent av sin tid åt direkt patientarbete. Det visarde en tidsstudie från 2003, och det var en typisk siffra för svenska sjukhus Källa: Komrev/PwC