Sedan februari 2006 ska alla självmord som inträffar i anslutning till sjukvården lex Mariaanmälas till Socialstyrelsen. Vårdgivaren är skyldig att anmäla alla självmord som inträffar under pågående vård, eller inom fyra veckor efter den sista vårdkontakten – oavsett om man misstänker att brister i vården kan ha spelat in.
Den nya bestämmelsen ledde direkt till en kraftig ökning av antalet anmälningar. År 2005 lex Maria-anmäldes endast 47 självmord i Sverige. Men redan 2006 anmäldes nära 400 självmord, och 2008 nära 500. Det innebär att omkring en tredjedel av alla självmord i Sverige nu anmäls och utreds enligt lex Maria.
Ett av Socialstyrelsens syften med nyordningen var att kunna göra nationella sammanställningar för att sprida erfarenheterna och minska risken för upprepning. Två sådana sammanställningar gjordes: en för halva 2006, och en för hela åren 2006–2008.
De här sammanställningarna visar att Socialstyrelsen kritiserar brister i vården i nära två tredjedelar av alla anmälda självmord, medan vårdgivaren själv hittat brister i bara en dryg tredjedel av fallen. Den vanligaste anmärkningen från Socialstyrelsen är brister i suicidriskbedömningen, men brister i diagnostik och dokumentation påtalas också ofta. Hela 68 procent av patienterna saknade en individuell vårdplan.
– Det är anmärkningsvärt att det är så stor skillnad mellan vår bedömning och vårdgivarnas, sade medicinalrådet Helena Silfverhielm vid Socialstyrelsen när hon i Läkartidningen kommenterade siffrorna för 2006 (se Läkartidningen nr 42/2008). Det är hon som har gjort båda de nationella sammanställningarna.
– Det här visar att det var rätt att ändra lex Maria, fastslog hon då. Tidigare, när vårdgivaren själv fick avgöra, var det många fall som aldrig anmäldes.
Efter den andra rapporten, som presenterades 2010, var det slut med nationella sammanställningar. I stället ska var och en av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter själv bestämma om man vill göra någon sammanställning av anmälningarna i hela regionen. Läkartidningens rundringning visar att tre av regionerna inte har presenterat någon sådan rapport. Två av dem har lagt fram en rapport var, och en har lagt fram två rapporter (se artikel på nästa uppslag).
Nu tycker Socialstyrelsen att det är dags att ta bort specialbestämmelsen om självmordsrapportering, den som började gälla 2006. I förslaget till nya föreskrifter om lex Maria, som varit ute på remiss under hösten, är den paragrafen borttagen. Det innebär att självmord ska behandlas som vilken annan möjlig vårdskada som helst: vårdgivaren ska bara anmäla om man misstänker att det begåtts något fel.
Skälet till att ta bort specialbestämmelsen är juridiskt, säger Lisa van Duin, jurist vid Socialstyrelsen och projektledare för de nya föreskrifterna:
– Det är en konsekvens av den nya patientsäkerhetslagen. Där definieras vårdskada så att det krävs ett orsakssamband mellan något som hänt i vården och det inträffade. Då kan man inte samtidigt ha anmälningsplikt för något som kanske inte är en vårdskada i lagens mening.
Avsikten var att de nya föreskrifterna skulle ha trätt i kraft den 1 januari i år, men nu ska det bli någon gång under första halvåret. Förseningen beror enbart på resursskäl och inte på någon tveksamhet i sakfrågan, säger Lisa van Duin.
Flera av remissinstanserna, bland andra Vårdförbundet och Svenska psykiatriska föreningen, uttrycker oro för att man kanske tar bort lex Maria-anmälningarna utan att ha något annat system för självmordsrapportering på plats. Lisa van Duin har förståelse för oron:
– Vi kanske måste ta upp frågan på något annat sätt inom Socialstyrelsen. Hur vi går vidare är det inte jag som ska bedöma. Men frågan är väldigt viktig, och vi kan inte släppa den.
Att koppla självmordsrapporteringen till just lex Maria har i och för sig aldrig varit särskilt populärt inom sjukvården. Lex Maria är ju annars till för att anmäla misstänkta brister i vården, och långt ifrån alla självmord beror på någon sådan brist. Speciellt inom psykiatrin kände man sig utpekad.
– Personligen var jag emot systemet när det infördes, säger Lise-Lotte Risö Bergerlind, psykiater, chef för Kunskapscentrum för psykisk hälsa i Västra Götaland och ordförande i Svenska psykiatriska föreningen. Det är som om alla människor som tar livet av sig är misstag från vårdens sida. Så tänker man ju inte om annan sjukvård. Man gör inte lex Maria-anmälningar på alla som dör när de ligger inne för hjärtinfarkt.
– Ändå måste jag säga att jag tycker de här åren har varit bra. Vi har lärt oss mycket på de händelseanalyser vi har gjort. Jag hoppas vi kommer att fortsätta att göra många händelseanalyser, även om vi inte »tvingas« av lex Maria, utan i syfte att lära och förbättra vården.
Även Herman Holm, överläkare i Psykiatri Skåne och engagerad i debatten om självmordsprevention, välkomnar att man kapar banden till lex Maria. Men det måste ersättas med något annat system så man inte tappar kunskaperna, säger han:
– Om Socialstyrelsen tar bort anmälningsplikten och inget annat kommer i stället, blir det ännu värre än i dag. Det kan uppfattas som att vi kan strunta i att dokumentera och anmäla.
Nu finns det faktiskt ett förslag till ett sådant nytt system; det lades fram redan i juni 2010 av den statliga Självmordspreventionsutredningen (SOU 2010:45). Precis som Socialstyrelsen vill utredaren Gun-Marie Pettersson ta bort kopplingen till lex Maria.
Men hon vill ersätta den med en ny lag som höjer ambitionsnivån rejält. Händelseanalyser ska göras även efter självmord inom socialtjänsten, inte bara inom sjukvården som i dag. Och tids-
gränsen förlängs, från fyra veckor till sex månader efter den sista kontakten med sjukvård eller socialtjänst.
Med dagens system lex Maria-anmäls omkring en tredjedel av alla självmord som begås i Sverige. Med utredningens förslag skulle man täcka in betydligt fler. Det finns forskning som visar att mellan 70 och 90 procent av alla som tar sitt liv i Sverige har haft kontakt med vården under sina sista sex månader.
Den här utredningen blev liggande på Socialdepartementet i sjutton månader innan den till slut gick ut på remiss. Remissvaren ger en splittrad bild.
Statskontoret och Sveriges Kommuner och landsting, SKL, tillstyrker utredningens huvudförslag, medan Socialstyrelsen och Justitiekanslern avstyrker; JK:s argument är att händelseanalyserna kan medföra att känsliga personuppgifter sprids. Läkarförbundet ställer sig i huvudsak positivt, men efterlyser vissa preciseringar, och detsamma gäller expertorganet NASP, Nationellt centrum för suicidforskning och prevention.
Efter att remissvaren kommit in, i februari förra året, blev det åter tyst från Socialdepartementet. Många frågar sig när propositionen kommer, och om det överhuvudtaget kommer någon. Några av de personer Läkartidningen talat med tror sig veta att utredningsförslaget redan har förpassats till papperskorgen.
Men så är inte fallet, försäkrar Anders Printz, sedan i höstas på Socialdepartementet som regeringens samordnare inom psykisk ohälsa:
– Frågan är i slutskedet av beredningen, säger han. Det har jobbats med den under lång tid, och det är inte långt kvar. Ett ställningstagande till hur man ska gå vidare kommer under våren, om inget oförutsett inträffar.
Vad regeringens besked kommer att bli kan han inte avslöja, men under intervjun undviker han ord som »proposition« och »förslag« och väljer det vagare »ställningstagande«. Han återkommer flera gånger till rapportplikten, som han menar kan leda till ett tungrott och byråkratiskt system.
– Det är en självklarhet att man ska göra en händelseanalys när en person har tagit sitt liv. Men frågan är hur kravet ska utformas, vart man ska rapportera och vad man ska ha med i rapporteringen.
Anders Printz medger att det finns en risk för att det blir en lucka, om Socialstyrelsen upphäver anmälningsplikten enligt lex Maria innan något nytt rapportsystem finns på plats. Men rapporteringen är kanske inte det viktiga, säger han:
– Vi kan sätta igång ett nationellt, suicidpreventivt arbete utan att fokusera på exakt vilket rapporteringssystem vi har. Det kan vara ett alternativ till att genomföra utredningens förslag i dess helhet. Därmed inte sagt att regeringen har tagit ställning.
Jan Beskow, professor i psykiatri i Göteborg och en av Sveriges ledande självmordsforskare, är orolig för vad som ska ske med händelseanalyserna. På andra områden har händelseanalyser visat sig kunna förebygga olyckor, säger han:
– Det är systematiskt arbete med händelseanalyser som gjort flyget till vårt säkraste transportmedel. Vi måste fortsätta med händelseanalyser av självmord också.
En händelseanalys av ett självmord är dock tidskrävande, och kan i extrema fall ta så mycket som 40 arbetstimmar. Därför tycker Jan Beskow inte att man behöver göra regelrätta händelseanalyser av varje självmord. Det ska finnas en skyldighet att anmäla alla självmord, men händelseanalyserna kan begränsas till ett antal intressanta fall, anser Jan Beskow:
– Helst ska de analyserna göras av utomstående expertgrupper, på samma sätt som när man utreder dödsfall i trafiken.
Publicerad:
Läkartidningen 04/2013
Lakartidningen.se
