Läkare med döden i hälarna

Doktor Issa al-Meziads sjukhus i Aleppo är enkelt. Det heter Dar al-Shifa 2. Klockan 18 en lördag kväll var doktor Issa – klädd i en ljusbrun läderjacka och gråmelerade jeans – ställd inför ett dilemma: Vilket akutfall skulle han först kasta sig över?
Skulle han bedöma chanserna och eventuell behandling för den livlöse man som med inälvorna hängande utanför kroppen som just burits in i bås nummer 1? Det var en ganska välklädd medelålders karl, vilken slumpmässigt träffats en krypskytts kula – ovisst om det var en rebells kula eller en Assadsoldats – när han i mörkret på en gata i Aleppo alltför långsamt rört sig över en korsning fyra kvarter bort?
Eller skulle läkaren prioritera den femåriga pojke som gallskrek i bås nummer 2, efter att i sitt hem ha vält en oljekamin över sig och nu var skållad av den heta oljan och röd som en kräfta över hela kroppen?
Sjukhuset Dar al-Shifa 2 ligger i den åttatusenåriga mångmiljonstaden Aleppos västra halva. Denna hålls i princip av de rebeller, vilka i en folkresning försöker störta en tyrannklan som styrt enväldigt sedan 1970; nuvarande härskaren Bashar al-Assad har haft makten de senaste tretton åren.
Två månader tidigare, den 21 november, hade det två kvarter österut funnits ett Dar al-Shifa på riktigt. Dar al-Shifa är i den islamska kulturen ett klassiskt, ofta använt namn på sjukhus och betyder, översatt från arabiska, »huset för hälsa« eller »platsen där man botas«. Dar al-Shifa i Aleppo var fyra våningar högt, modernt utrustat, med kapacitet för hundratals patienter liggande på sal.
Men det sjukhuset hade – sannolikt som ett medvetet mål – lagts i ruiner av artillerigranater från Assadsidan.
Sjukhusets chef doktor Osman al-Hajd, 30, förklarar, när jag nu två månader senare träffar honom: »Avsiktligt? Ja. Att skjuta en doktor ger större effekt än att skjuta tusen krigare …«
Kampen äger rum mellan å ena sidan rebellernas Fria syriska armé, inspirerade av den »arabiska våren«, och å and­ra sidan den Iran- och rysstödda statsmakten under Bashar al-Assad. Rebellerna skjuter med AK-47 (Kalasjnikov) och någon enstaka garantkastare, erövrad från fienden, samt – gömda bakom gardiner i höghusens översta våning– med höghastighetsgevär med kikarsikten. Regeringssidans svar är att med stridsvagnar lägga hela stadsdelar i ruiner, anfalla med bomber från luften och skoningslöst artilleribeskjuta vissa kvarters misshagliga befolkning.

Folkresningen har degenererats till ett fullskaligt inbördeskrig, som pågår i slow motion. Det är hatiskt, skoningslöst och blodigt.
Det ger doktor Issa arbete. Mycket arbete.
Det ger honom mera arbete än vad vi med sunt förnuft säger att en läkare ska klara av. Jag hade en fråga om arbetstid på läpparna, då ännu ett akutfall stormade in; släktingar stöttade en åldrad kvinna med svår andnöd.
I »mellantiden« erinrade jag mig hur jag nyligen på en svensk webbplats för läkare läst frågan: »Hur många patienter är det rimligt att ha på schemat på en blandad mottagning på en normal arbetsdag för en ST-läkare på vårdcentral?«
Svaren var tydliga: »16 st på ett ungefär, sen 3–4 bokade telefonsamtal. Ibland nån fler, ofta är det ju nåt möte med hemsjukvården eller så, som tar bort tid från mottagningen.«
Eller, skrev en annan respondent,
»… en normal arbetsdag har jag som ST med ganska lång erfarenhet 12–18 mottagningsbesök, några telefonsamtal, en timmes administration med recept, uppföljning av remisser etc. Jag har som ST-läkare samma schema som mina handledare (färdiga specialister).
»Och«, frågade sig en tredje, »hur många av dessa patienter är ’krävande’? Och hur många är bagatellartade problem utan några större differentialdiagnostiska problem? Det är svårt att tro, att man kan ta 15 multisjuka patienter per dag, och ge alla golden standard-utredning och behandling.«
»Hur många patienter, doktor Issa, har ni en vanlig dag?«, frågade jag när han återvände till väntrummet från konsultationerna i de två båsen.
Ordet bås är en adekvat beskrivning. När det riktiga Dar al-Shifa lagts i ruiner behövdes ett provisorium, som i alla fall skulle duga till en vårdcentral. Någon erinrade sig att det två kvarter bort från det bombade sjukhuset fanns en serie småbutiker i vad en svensk skulle kalla en galleria. Flera av dessa 20 kva­­-
d­ratmeter stora bås stod övergivna på grund av det oroliga läget i landet – framför allt i Aleppo som är Syriens största stad. Damaskus, huvudstaden, är den mindre men stod för makt och armé, Aleppo för handel och kultur. Osäker­heten, den dagliga terrorn, befrämjade sannerligen inte shoppingvanor.

Det provisoriska Dar al-Shifa tog hand om fyra små enheter. Tre av dessa blev behandlingsbås, det fjärde ett apotek.
Doktor Issa satt nu i skenet av ett stearinljus – elen hade som vanligt gått – och svarade på frågan om sin patientström, och tittade i sin dagbok:
»I snitt har jag 120 patienter per dag. Tjugo av dessa skickar jag vidare till ett annat sjukhus som har möjlighet att lägga i dem på sal.« Det sjukhuset ligger i Alzab, 50 kilometer bort.
»De två fall ni just behandlat«, frågade jag, »skickades de vidare?«
»Den brännskadade lilla pojken skickade jag hem insmord i salva och väl bandagerad. Han kommer att lida förfärligt. Och en dag när Syrien blivit lugnt och vi kan ha sjukhus på riktigt får han genomgå de transplantationer han kommer att behöva.«
»Den andra skickade jag iväg. Men inte hem – för han var död. Han hade fått en kula i bröstet.«
»Två fall av 120. Är de andra av samma typ?«
»Nja«, svarade han – och det fanns en glimt av humor i de trötta ögonen – »vad jag än tycker under en arbetsdag – jag arbetar 15 timmar om dagen, sju dagar i veckan – aldrig blir den enformig. Han där inne (doktor Issa pekade mot bås nummer 3) föreföll att vara döende i en förgiftning. Jag bedömde det som att det var något med magen. Jag kom på en inflammation. Men längre kom jag inte. Han är 24 år, ung och stark och klarar sig.«
Samma omdöme – ung, stark och klarar sig – gällde för doktor Issa. Han hade under fredstid haft en lön motsvarade 400 dollar i månaden (2 600 kronor; det räckte inte ens för att han skulle kunna hålla sig med en liten bil). ­
Nu var lönen reducerad till 140 dollar.
Doktor Issa gjorde en lista över de vanligaste krämporna:
»1) Pediatrics … behandling av barn.
2) Andningssvårigheter.
3) Trauman – de är nästan alltid resultat av kriget.
4) Vanliga förkylningar.
5) Hepatit A …
Ska jag fortsätta …?«

Fler än 60 000 människor har dödats. 28 000 är »försvunna«. 700 000 syrier har flytt till utlandet, främst till Turkiet och Jordanien. Två miljoner är flyktingar inom det egna landet. Grymheten mot fienden är gränslös. Av fler än 70 lik som nyligen hittades längs en flodfåra i Aleppo var de flesta tonåringar. De hade händerna bakbundna och var skjutna i huvudet. Det har talats om halshuggningar med motorsåg som bödelns verktyg.Män­niskorättsorganisationer har slagit larm om våldtäkt på män som en tortyrmetod.
FN:s speciella sändebud, Lakhdar Brahimi, sa nyligen att »inget slut finns på Syriens kris – landet bryts samman bit för bit framför våra ögon – vi möter en tidigare icke skådad skräck«.
Kidnappning har blivit en av landets få vinstgivande industrier. Jag tyckte först under min vecka i Aleppo att min värd och fixare, Abdullah, tog till överdriven dramatik, när han alltid hade med sig två livvakter under våra resor genom staden.
Det var först senare som doktor Issa i väntrummet började tala om de verkliga problemen. Problemkatalogen blandades med dofter av beduinkaffe och kedjerökande – Syrien måste vara den sista platsen på jorden där Gauloises och Gitane är tobakens toppsäljare.
Problemen hade ingenting med doktor Issas privata liv att göra. Han tog den långa arbetsdagen och den obrutna arbetsveckan som en följd av den 2 500 år gamla hippokratiska läkareden, vilken han avlagt (»… efter förmåga och omdöme skall jag vidtaga dietetiska anordningar till gagn för de sjuka, och vad som kan skada eller göra dem ont skall jag söka avvärja. Jag skall icke ge någon gift, om man ber mig därom …«). Han var dessutom en ung man, bara 28 år, utexaminerad fyra år tidigare, gift sedan två år tillbaka, än så länge barnlös och med hustrun i relativ säkerhet på den landsbygd utanför staden som Fria Syriska Armén ostört kontrollerar.
Nej, problemen hade med vården att göra. Jag hade ungefärligen kunnat gissa vad. Jag hade ju träffat gamle sjuk­huschefen, doktor Osman al-Hajd. Han hade tills katastrofen, bombangreppet, i november haft ett, på sitt sätt, rikt liv. Med sin familj och sjukhusets hela personal bodde han på sjukhuset.

Fotografen hade träffat honom redan då och berättade: »Hustrun var sköterska. Ena stunden opererade de, och nästa åt de ett äpple och skrattade. Deras barn fanns med och lekte stillsamt på salens golv. Mitt i natten spelade personalen fotboll. De lyckades koppla bort jobbet. De sa: ’Vi kan inte bryta ihop’ …«
Eftersom sjukhuset var utbombat koncentrerade doktor Osman sig i stället på att få ordning på ambulansernas verksamhet.
»Vi behöver 20 ambulanser – vi är ju en stad med flera miljoner invånare. Vi har 14. Men antalet är inte bekymret. De flesta rullar inte.«
Röda Korset gjorde stort nummer av att man för ett år sedan donerade ett stort antal ambulanser till Syrien och sin systerorganisation Röda Halvmånen. Det förefaller dock som om dessa ambulanser i allmänhet varit utrangerade fordon från diverse shejkdömen vid Persiska viken.
För att inte låta bortskämd modifierade doktor Osman sig: »Alla ambulanser går inte så bra.«
Detta är dock det mindre problemet. Larmen kommer inte. Doktor Osman sa: »No good communication. Vår radio är dålig. Vi behöver en radio som når 100 kilometer. För det behövs en 20 meters mast. Den vi har är 14.«
Låter som ett problem som skulle gå att hantera även i en stad där nästan allt brutit samman …
Elektricitet är en bristvara. Elen kommer och går. Mest går. Som bäst finns ström kanske fyra timmar på ett dygn. Lägenheterna är bitande kalla. (Ja, Syrien är Levanten. Men Aleppo ligger på drygt 400 meters höjd. På vägen hit blev vi, i gränslandet mellan Turkiet och Syrien, stoppade ett dygn av en snöstorm som gjorde vägarna oframkomliga.)
Familjerna förfogar oftast bara över en enda – ineffektiv – oljekamin. Jag sov påklädd i min sovsäck, extra varm.
Människor har svårt – och är omotiverade – att hålla sig rena.
Från kärror på gatorna, dragna av utmärglade hästar, såldes i vinterdunklet lysande röda tomater och guldgula apelsiner, kålhuvuden och potatis. Mat finns alltså. Men för många är pengarna slut. Priserna har gått upp drastiskt. Köerna till de få bagerier som har öppet blir dag för dag allt längre.
De skuggande lövträden i stadens parker har huggits ner. I upphugget skick säljs de på trottoarerna som ved.

Under mina strövtåg i Aleppo hade jag vidare kommit att besöka al-Safaa, en vårdlokal som benämndes psykiatrisk klinik.
Den bjöd förfärande syner. 54 mentalt gravt störda män spridda i ålder, den yngste 13 år, den äldste 76. Patienterna levde i total sysslolöshet. De fick ingen medicinering; all medicin var slut. Deras celler var utkylda, maten knapp. Männen skakade, stönade och gapade.
»De ligger inte bara i sin egen avföring«, noterade fotografen. »De ligger också i sina medpatienters bajs.«
Alla läkare och sköterskor har flytt från kliniken. Tre frivilliga, outbildade, oavlönade män försökte ta hand om eländet. Ingen hjälp hade strömmat till.
Det var med dessa intryck jag någon kväll senare kom tillbaka till doktor Issa på hans vårdcentral. Han hade tänkt igenom sin önskelista:
»Låt oss ta det materiella först«, sa han. »Vår röntgenapparat har brutit samman. En begagnad kostar bortåt 10 000 dollar. När någon nu behöver röntgas får jag skicka dem vidare till sjukhuset i Alzab. Resan är lång och farlig.«
»Jag saknar medicin och syre. Ventilation alltså. Det är ingen dramatisk brist, men dock. Vi får på olika vägar in medicinen från Turkiet.«
Apotekaren i sitt bås, doktor Mohamad al-Hamwi gav samma bild: »Vi har det mesta av det vi behöver. Men inte allt.«
»Med bättre resurser«, frågade jag, »hade fler kunnat räddas?«
»Hälften av dem som dör här dör i onödan«, svarade doktor Issa.
»Den största bristen är avsaknaden av läkare. Ingen kommer …«, fortsatte han.
»Men Syrien hade ju läkare?«
»De har flytt. Nästan allihop. Till Europa och till Persiska vikens länder.«
»Men«, invände jag, »Läkare utan gränser brukar …«
Doktor Issa gjorde en humoristisk grimas: »Det hörs på namnet. Det är där de är. Vid gränsen.«
Jag försökte kolla uppgifterna. Det fanns, såvitt jag kunde få fram, inte en enda internationell välgörenhetsorganisation på plats i krigets Aleppo.
Om denna hjärtlöshet skrev jag i en kolumn i en stor dagstidning. Jag slapp denna gång människors vanliga reaktioner på känsloladdat material och kommentarer som »Tidningar bara ljuger«. I stället kom mejl efter mejl (oftast från godhjärtade kvinnor men också från en och annan veteran från FN-missioner) med frågan: »Vad kan vi göra?«
Jag var ställd. Jag kunde inte tänka ut något konkret. I mina mejl svarade jag: »Ring Röda Korset och fråga hur länge det ska rulla tummarna …«

Handlingsförlamningen – fegheten – togs nyligen upp vid toppmötet i Davos, där Peter Maurer, som är ordförande i Internationella Röda Korset, sa: »Restriktionerna för min organisations möjlig-
­heter att arbete inom Syrien gör att vi inte kan mäta djupet och bredden på lidandet där.«
Ja, naturligtvis. Men – avslutade jag min tanke – de skulle åtminstone masa sig hit och se med egna ögon.

Doktor Issa al-Meziad kan bara konstatera att mannen som just kom till sjukhuset är död. En prickskytt från regeringssidan sköt honom i ryggen. Samtliga foton: Niclas Hammarström

När kriget var som värst behandlade doktor Osman Al-Hajd 120 patienter om dagen.

En granat slår ner på gatan. Fyra döda och många skadade. Regeringssidan skjuter slumpmässigt i väg granater över Aleppo.

Med endast en glödlampa, driven av en generator, får läkarna ljus i det kalla operationsrummet.

En av sjukhusets vakter vid entrén till det numera sönderbombade sjukhuset. Det blev ofta bråk när skadade och avlidna fördes till sjukhuset. Anhöriga tyckte ofta att läkarna inte gjorde tillräckligt …