Några månader efter den friande domen i Astrid Lindgren-fallet gjorde narkosläkaren en anmälan till Socialstyrelsen. Anmälan gällde att tre av hennes läkarkolleger på barnintensivvårdsavdelningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus hade ordinerat tiopental till den aktuella flickan, vid flera tillfällen under hennes sista dryga vecka i livet, utan att journalföra det, se Narkosläkaren anmäler barnsjukhuset.
Narkosläkaren skrev i sin anmälan att kollegernas bristande journalföring var det som ledde till att hon själv blev misstänkt och åtalad för dråp på en döende flicka den 20 september 2008.
Hon anmälde också att läkarsekreterare hade kopierat delar av flickans journal utan samordning och utan att ansvarig läkare varit informerad samt att journalen öppnats av en stor mängd olika personer på flera olika enheter både på Karolinska universitetssjukhuset och utanför. Narkosläkaren menade att 60 procent av dem inte varit involverade i vården av flickan, något som borde betraktas som intrång.
Chefläkaren vid Karolinska universitetssjukhuset skriver i ett yttrande över anmälan att det inte kan uteslutas att barnet fick tiopental i samband med undersökningar och operationer under sina sista levnadsdagar, och att det i så fall inte är dokumenterat i journalen, men att detta inte föranleder några arbetsrättsliga eller disciplinära åtgärder mot enskilda medarbetare från arbetsgivarens sida. Chefläkarna skriver också att sjukhuset arbetar systematiskt med att förbättra patientsäkerheten: »Detta innebär att fel eller misstag som rapporteras eller uppmärksammas framför allt föranleder åtgärder som ska förhindra upprepning.«
Beträffande journalöppningarna menar chefläkaren att man gjort en utredning och inte funnit något som föranleder misstanke om otillbörligt intrång.
Socialstyrelsen konstaterar att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att förbättra patientsäkerheten och avslutar ärendet.
Ungefär samtidigt som narkosläkaren anmälde sin arbetsgivare till Socialstyrelsen gjorde också föräldrarna till flickan en anmälan, se Föräldrarna anmäler barnsjukhuset. De menade att de fortfarande inte hade fått klarhet i vad som hände när deras dotter dog på sjukhuset i september 2008. Socialstyrelsen hänvisar i det beslut som nu fattats till den utredning som myndigheten själv initierade i mars 2009, då fallet först blev känt för allmänheten, där man inte fann några uppenbara patientsäkerhetsrisker. Den utredningen kunde inte heller hitta någon förklaring till den höga tiopentalhalterna i blodprovet från obduktionen av flickan. Socialstyrelsen hänvisar också till brottsutredningen som gjordes och den friande domen från 2011 som pekade på att flickan sannolikt fått tiopental under sin sista tid i livet utan att det dokumenterats. Socialstyrelsen utreder inte föräldrarnas ärende utifrån bedömningen att det inte är möjligt att utreda händelsen ytterligare. (Soc 9.2-19271/2012)
Publicerad:
Läkartidningen 11/2013
Lakartidningen.se
