Ett av mina favoritområden inom cancersjukvård är smärtlindring. Det är en utmaning att för varje patient hitta rätt metod, rätt medicin, rätt dos. Frånsett två månaders randutbildning på ett hospice, så kan jag inte påstå att jag fick så mycket smärtutbildning när jag var underläkare. Så fort jag kom till Gotland, som nybliven onkolog, och möttes av en vårdavdelning full med smärtpatienter insåg jag hur stor del av onkologi som utgörs av smärtlindring.
Elsbeth söker akut på grund av sin smärta. Hon har en bröstcancer som spritt sig till flera kotor i ryggen och hon har också dottertumörer i en lunga och i levern. Vi lägger in henne för smärtinställning och hon får obegränsad tillgång till morfin, för att själv kunna styra vilken dos hon behöver. Samtidigt registrerar sköterskorna hela tiden på en skala vad hon själv anger för smärtintensitet; från 1-10. Varje morgon följer jag förloppet via en lista där hennes skattningar registreras. Fem. Fem. Sex. Fem. Helt otillfredsställande. Jag frågar henne hur smärtan känns, var den sitter, hur den breder ut sig. Vi prövar tillägg av medicin mot nervsmärta. Fem. Sex. Fyra. Sju. Elsbeth har mer eller mindre ont hela tiden. Av extradoser blir hon trött men inte smärtfri. Man kan se en trend att smärtan är något värre på natten.
Dagarna går, min frustration växer. Sköterskorna rapporterar att det är svårt att bedöma hur ont Elsbeth har. När hon själv anger sju på en skala där tio är värsta tänkbara smärta kan hon se oberörd ut. Detta diskuterar vi om morgnarna kring avdelningens rondbord.
Jag bestämmer mig för att spela ut mitt sista trumfkort: metadon. Metadon har egenskaper som andra smärtmediciner inte har. Ibland har det god effekt, framförallt hos patienter som inte är hjälpta av »vanligt« morfin. Det tar några dagar innan man kan utvärdera effekten. Under tiden ligger Elsbeth i sin säng, stirrar ut genom fönstret och fortsätter att rapportera att hon har ont. Hon har nu legat inne en dryg vecka utan att vi närmar oss någon lindring. Jag, som brukar mässa för underläkarna om hur viktigt det är att snabbt kontrollera smärta, får varje dag rapporter på ronden om mitt misslyckande i detta avseende. Elsbeth blir inte hjälpt av metadon utan fortsätter att ha ont. Nattsköterskan berättar att hon gråter om nätterna. På dagarna ser hon trött och likgiltig ut.
Det måste hända något. Vad ska jag göra? Jag bestämmer mig för att byta taktik. Jag skapar en lucka i min eftermiddag och sätter mig ner för att prata med henne. Avsiktligt försöker jag styra samtalet bort från smärtan eftersom det knappast lett oss någonstans. Jag tittar på hennes sängbord där hon ställt upp bilder på sitt barnbarn, och börjar där. Jag ber henne berätta om honom. Hon drar häftigt efter andan och börjar plötsligt gråta. När hon har gråtit klart börjar hon att berätta, och plötsligt finns ingen hejd. Fördämningarna öppnas, och jag vet inte om jag egentligen vill höra allt hon har att säga. Men jag sitter kvar, försöker hålla balansen på min pall.
Elsbeth har fött tre barn, och förlorat alla. Ett dog i vuxen ålder och två vill inte veta av henne. Hon gick igenom en plågsam skilsmässa där båda barnen tog parti med den före detta maken och sade upp kontakten med henne. Skilsmässan föregicks av många års misshandel. Hon berättar om fysiska och psykiska övergrepp som måste klassas som sadistiska, vidriga. De barn hon har i livet har gift sig och fått egna barn, och barnbarnen får hon inte träffa. Pojken på bilden har för några år sedan sökt upp henne i smyg och de har setts vid enstaka tillfällen. Hon vet inte var han finns om hon skulle vilja kontakta honom.
Resten är lätt att gissa sig till. Nu är Elsbeth svårt sjuk och hennes barn och barnbarn vet inte, får inte veta. Hon vågar inte söka upp pojken på bilden för att berätta att mormor är sjuk.
Det kommer mer. Det finns kränkningar och övergrepp i barndomen som återges på ett sakligt, osentimentalt sätt. Jag sitter länge, mycket länge, och lyssnar. Elsbeth pratar tills hon är utmattad. Sedan lägger hon sig ner och sluter ögonen, signalerar att hon vill vara ifred.
Jag går till mitt rum, vet inte vad jag ska tro. I smärtlitteraturen finns berättelser om patienter med själslig smärta som förbättras av terapi. Morfin hjälper föga. Själv har jag arbetat med så påtaglig, fysisk, cancersmärta att detta inte känts relevant för mig och mina patienter. Plötsligt är det väldigt lätt att förstå att Elsbeth har ont. Det vore snarast obegripligt om hon inte hade det. Samtidigt: sjukvårdens begränsningar, och otillräcklighet. Vi kan inte reparera hennes liv, lösa hennes konflikter, göra ogjort det hon upplevt.
Vi har livliga diskussioner om detta i personalgruppen. I vanliga fall är jag snabb att visa gränsen: det här kan vi, det här inte. Detta är vårt uppdrag, inte något annat. Men vårt uppdrag är väl att lindra Elsbeths smärta?
En kurator letar upp barnbarnet, med Elsbeths välsignelse. Han kommer till avdelningen. Jag vågar inte titta när han kommer. Men se, Elsbeths smärta minskar efter att han har varit där. Vi kan skriva ut henne från avdelningen, och när hon går är det med lättare steg än när hon kom till oss.
Kvar finns en doktor som lärt sig något nytt: om livet, och ondskan, och människorna.
