Jag träffar en patient som engagerar mig mycket: en kvinna som gått in i en svårbehandlad depres­sion efter att maken avlidit. Hon har en lång historia av smärtproblematik och depressioner. Rullstolsburen: hela kroppen skriker vid minsta rörelse, och hon brukar gråta sig igenom besöken. Jag har rådgjort med psykiatrin, vi försöker med psyko­terapi i den utsträckning vi kan uppbringa den och provar oss fram med olika sorters psyko­farmaka. Remisserna går fram och tillbaka, men det händer ingenting med måendet.

Det är en klassisk fälla för doktorn att engagera sig för mycket i en patient. För det första för att det kan uppstå en undanträngningseffekt. Vi har bara ett visst antal timmar i veckan åt våra patienter och det jag lägger på en patient, det tar jag ifrån en annan. Risken finns också att vi väljer ut de engagerande patienterna på ett helt godtyckligt sätt. De patienter som lyckas ta sig igenom muren, tjata sig in och väcka vår medkänsla blir kanske »stammisar« som vi följer länge och gör det där lilla extra för.

Som kandidat såg jag obehagliga exempel på patienter som följts av en doktor på grund av sitt trevliga sätt att behaga och bekräfta doktorn. Men vi måste ju ägna oss åt de »jobbiga« patienterna också, vi kan inte bara söka bekräftelse i yrkesrollen. Det finns ju en rättviseaspekt i patientengagemanget också – alla ska ha rätt till doktorn, även de som inte vill komma till mig.

Många av våra mest behövande patienter vill ju faktiskt inte komma: psykos­patienter, socialfobiker med sjukhusskräck, deprimerade patienter utan sjukdomsinsikt. I vissa fall blir det ett sent sökande där man dyker upp på akuten med sin stora cancer.

Med vilka patienter gör vi mest nytta? Om man tar några olika diagnoser (till exempel hypertoni, diabetes och beroendesyndrom), så kan man ju dela in patienterna i tre grupper med olika färg. Gröna gruppen är lätt att rå på, ibland kan ett enkelt samtal göra att man börjar ta sin blodtrycksmedicin eller slutar med de lugnande tabletterna.

Orange färg brukar betyda att det är lite svårare, där behövs en del engagemang, men det är stora patientgrupper och mycket att vinna på att många människor sänker sitt socker med ett par enheter.

Sedan har vi den röda gruppen: »the tough cases«. De gömmer sig i hemmet, kommer inte på besöken, har ofta en psykiatrisk samsjuklighet och kan argumentera ner doktorn med sina egna skruvade resonemang.

Mycket talar för att vi ur ett utilitaristiskt perspektiv borde satsa mycket krut på den orange gruppen.

Min patient och jag hankar oss i alla fall fram. Jag har skickat en remiss till psykiatrin, kanske kan en planerad omgång ECT vara lösningen, eller något antipsykotiskt läkemedel som jag inte kan hantera. Jag lägger alldeles för mycket krut på henne, kanske får jag henne ur den där rullstolen. Och kanske händer ingenting – möjligen är det helt enkelt så här livet är. Man hoppas att man gör någon nytta – och ibland måste man få vara lite förvirrad för att komma någonvart.