»Standardiserade vårdförlopp är nytt förstås, men principen är densamma. En massa kliniker hör av sig med önskemål om snabbare utredning för just sin, särskilt angelägna, patientkategori … men det är aldrig någon som ringer om en patientgrupp som gott kan vänta längre!«
Vi arbetar med prioritering av inkommande röntgenremisser, min kollega och jag, och vi är helt överens om problemet. Kollegan är äldre och har i kraft av sin erfarenhet passerat det frustrerade stadiet för att landa i någon sorts stoicism, sin vana trogen kärnfullt formulerad. Att vi lägger värdefull läkartid på remissprioritering har den enkla förklaringen att efterfrågan på snabba undersökningar överstiger klinikens tillgängliga tider.
En prioritering utgörs alltid av två delbeslut, för matematiken är skoningslös: ska någon få sin undersökning snabbare, måste någon annan vänta längre. Matematikens lagar kräver däremot inte att de båda delbesluten fattas samtidigt, eller ens av samma person. I en hierarki med så många beslutsnivåer som det svenska välfärdssystemet är detta olyckligt. För som en vän lagd åt det cyniska hållet konstaterar: »Det är alltid bättre att vara den som prioriterar upp, och låta någon annan sköta nedprioriterandet!«
I sjukvården är det lätt att tänka sig situationer som bekräftar hans tes: En politiker som vill bli omvald tenderar att öronmärka anslag för specifika syften – och vara tydlig med avsändaren. En tjänsteman som vill stiga i graderna kan göra sig ett namn genom satsningar på ett eller annat riktat förbättringsprojekt. En kliniker i färd med att författa nya riktlinjer vill förstås optimera utredningen för just sin patientgrupp … varför inte ett snabbspår till röntgen?
Det är nog få som tror att politiker, tjänstemän eller läkare drivs av illvilja – de arbetar förstås för att förbättra vården. Men systemet gynnar den som söker uppnå sagda förbättring genom att foga ytterligare uppgifter till listan över prioriterade områden. Beslut om vad som ska prioriteras bort är däremot inget någon vill associeras med. Ökade väntetider vinner inga val. En lösning är att hävda att de nya åtgärderna är så smarta att man faktiskt inte behöver prioritera alls. Men det fungerar bara upptill i beslutshierarkin, där diskussionen fortfarande förs på det principiella planet. Skulle bedömningen visa sig felaktig tenderar frågan att återkomma, men längre ned i beslutshierarkin och i mer konkret form, i stil med »tre patienter, en tillgänglig vårdplats«.
För vårdapparatens fotfolk är problematiken legio, och jag är övertygad om att roten till mycken cynism står att finna i följande: den reflexmässiga aversionen mot fenomen som snabbspår, förbättringsprojekt och app-doktorer förklaras varken med teknikfientlighet eller med ovilja till förändring. Motståndet härrör ur insikten att om inga nya resurser tillförs kommer man att tvingas prioritera bort någonting annat.
Man blir lätt uppgiven vid tanken på hur vår klinik ska kunna hantera den aldrig sinande strömmen av krav på nya undersökningar, kortare väntetider och fler konferenser. De flesta önskemål är var för sig rimliga – summan är fullständigt ohanterlig. Men det kunde varit värre. Som remissinstans arbetar vi mot kollegor som av egen erfarenhet har förståelse för problematiken. Dessutom tycks beroendet av maskiner utgöra ett visst skydd. Dubbelbokade mottagningar är vardagsmat, men ännu har jag inte hört talas om en röntgenklinik som lägger patienterna skavföttes i magnetkameran.
Tuffast måste det vara att placeras i frontlinjen, i det tunna gränsskikt mellan samhälle och medborgare, där alla nya prioriterade arbetsuppgifter ska inkorporeras i den redan ansträngda dagliga verksamheten. Jag avundas inte lärarna, socialsekreterarna eller de alltför fåtaliga distriktsläkarna. Låt oss fråga dem hur vi ska prioritera!
