»Patientens autonomi får inte tappas bort på vägen«

På min vårdcentral har jag turen att arbeta med flera seniora specialister i allmänmedicin, som givmilt delar med sig av sina erfarenheter; kunskap ingen kurslitteratur kan ge. Ofta återkommer de till hur stor skillnad framtagna behandlingsriktlinjer och standardiserade vårdförlopp har gjort, både i deras arbete och för patienterna. Lika ofta uttrycker de dock bekymmer över hur vår kännedom om patienten, hennes sjukhistoria och önskan, riskerar att drunkna i alla dessa riktlinjer. Hur viktigt det är att vi som läkare, i vår iver och välvilja att utreda och behandla, inte tappar bort patientens autonomi på vägen.

Nyligen träffade jag en patient av det äldre gardet för årligt diabetesbesök. Hon redogjorde sakligt för att hon inte tagit vare sig metformin eller amlodipin sedan föregående kontroll, före pandemins utbrott. Vidare berättade hon att hon haft samma nyårslöfte i 10 år: att aldrig sluta röka. Ett löfte hon hittills hade hållit. Utifrån givna ramar konstaterade jag att HbA_1c låg inom målvärdena för både ålder och diabetesduration och att blodtrycket låg för högt, helt i paritet med hennes egna hemblodtrycksmätningar. »Men vad gör det?« undrade hon. »Något ska jag ju dö av.« Efter att jag fullgjort min plikt och predikat för henne om sjukdomarna och riskerna, enades vi om att avstå från fortsatt metforminbehandling. Blodtryckstabletterna förnyade jag, trots att patienten uttryckte att hon inte heller denna gång kommer hämta ut dem. »Gör det du, om det känns bättre för dig som doktor«, sade hon vänligt när hon lämnade mitt undersökningsrum. Jag log som svar på hennes insiktsfulla kommentar och sa att hon alltid är välkommen att höra av sig. Efteråt dokumenterade jag upprymt patientens välinformerade beslut att avstå från diabetesbehandling. Ett beslut jag i ärlighetens namn hade stor förståelse för.

Så till nästa besök i tidboken: ryggsmärta med utstrålning till vänster ben. I journalen står att läsa att patienten har ett känt recidiv av malignitet, samt har valt att avstå från vidare kontroller och onkologisk behandling. Det framgår tydligt att såväl tidigare behandlande klinik och onkologen grundligt har informerat och gjort åtskilliga försök att erbjuda behandlingsalternativ och uppföljning, men att patienten önskar avstå. Ett välinformerat beslut, helt i enlighet med autonomin. Dock blir det tydligt att det, i en värld av vårdprogram och riktlinjer, närmast har varit en kamp för patienten att slippa från fortsatta kontroller. Kanske för att det för oss läkare krävs större mod att avstå än att följa strömmen, men kanske också för att det är svårt att acceptera att en tidigare död är ett bättre alternativ för patienten än den hjälp vi har att erbjuda. Att acceptera vår otillräcklighet. Efter min kliniska undersökning enas vi om att diskbråck är sannolikt samt om att avstå från bilddiagnostik, då det skulle medföra en risk för att finna något som patienten ej önskar få kännedom om. Patienten lämnar mottagningen med viss hälta och styr stegen mot fysioterapin, som vilken annan diskbråckspatient som helst. Själv har jag dock svårt att släppa tanken på potentiella metastaser.

Magkänslan vid efterföljande dokumentation är helt annorlunda än vid föregående besök. Kanske för att jag här tänker mig att mitt beslut i samma situation skulle varit ett annat.

Utbildning, kunskap och behandlingsriktlinjer i all ära, men att respektera, se och lyssna in patientens önskan är grunden för allt. Att dela bördan och finnas där den dag och på det sätt våra medmänniskor behöver oss. Det är det läkargärningen ytterst handlar om.