Den kända målningen »Une leçon clinique« av konstnären André Brouillet visades första gången 1 maj 1887 på Le salon i Paris. Den var med sina cirka 3 x 4 meter salongens största och sågs av över en halv miljon besökare. Formatet innebär att personerna är avbildade i naturlig storlek. Tavlan finns nu efter många öden på medicinska fakulteten i Paris. Brouillet var jämnårig med Babinski och Tourette, som båda är avbildade. Målningen föreställer Jean-Martin Charcot när han demonstrerar sitt älsklingsmedium Marie Blanche Wittman, som är försatt i trans. Hon hålls i upprätt ställning av Joseph Babinski. Samtliga 31 personer på bilden är identifierade och kortfattat beskrivna av två norska neurologer [1]. Jag vill här återge deras beskrivning av en del av de mest kända personerna i auditoriet och tillfoga några egna kommentarer.
Hôpital La Salpêtrière var tidigare en krut- och salpeterfabrik. Charcot höll öppna föreläsningar på tisdagar klockan 12, vilka var mycket populära. Öppna föreläsningar i neurologi lär fortfarande äga rum på samma tid och plats. Charcot beskrivs som en fängslande föreläsare, som talade långsamt och omsorgsfullt. Vid patientdemonstrationerna kunde han under tystnad iaktta patienten under flera minuter och sedan minutiöst beskriva varje tecken han såg [2]. Förutom studenter och kolleger kom bland annat författare. Vi vet att Strindberg och Bjørnson var där liksom Axel Munthe. Han, som varit underläkare hos Charcot och kommit i konflikt med denne, var mycket kritisk och ansåg att Charcot suggererade inte bara sitt medium utan även publiken med sin »speciella hobby grandhysteri« – ett kapitel som är uteslutet ur den franska översättningen av Munthes mästerverk. Ett exemplar av originalupplagan finns däremot i Läkaresällskapets bibliotek [3].
Jean-Martin Charcot (1825–1893) var världens förste professor i patologisk anatomi och neurologi med egen vårdavdelning. Han var i trettio år överläkare på La Salpêtrière och samlade otaliga elever omkring sig, av vilka Freud är den mest kände. Han skapade det anatomisk-patologiska tänkandet och grundlade därigenom den moderna neurologin. Hans namn är knutet till flera sjukdomar, som Charcot–Marie–Tooth, en ärftlig polyneuropati, och amyotrofisk lateralskleros, som i Frankrike heter Maladie de Charcot, samt ledförändringar vid syringomyeli och lues, Charcot-leder. Han omdefinierade Parkinsons sjukdom och multipel skleros (Charcots triad); den senare diagnosen genom att noggrant observera sin städerska och sen få tillgång till hennes kropp för obduktion. Charcot gjorde också insatser för förståelsen av hysterin och betraktade alltid neurologin och psykiatrin som syskonvetenskaper. Han använde hela sin dominanta personlighet vid behandlingen av hysteriska manifestationer. Psykiatrin och den egentliga neuropatologin är två delar av en enhet som »bör få bli förbundna med oupplösliga band«, skrev Charcot [1].
Charcot var djupt intresserad av olika behandlingsformer, en sökare, som dock snabbt övergav sina teorier om de inte gav kliniska resultat. Undantaget var kanske hysterin, som fascinerade honom under många år i slutet av hans bana. Charcot ordinerade tågresor på skakiga järnvägar mot parkinsonism och konstruerade en stol som skulle vibrera patienten för att få symtomlindring. Tron på vibrationer var stor, och Charcots elev Gilles de la Tourette konstruerade en hjälm som skulle vibrera den tremorsjukes huvud. Det var lite grand som att fördriva djävulen med Belsebub.
Charcot tog också upp en rysk behandling mot ataxi, som innebar att hissa upp kroppen i luften i en stor galge med remmar under armarna. I och med att Charcot tillämpade suspensionsterapin blev den spridd över hela västvärlden och mycket populär. Ataxipatienter formligen krävde att få »bli hängda«. Charcot och Gilles de la Tourette publicerade en serie om god effekt av upphängning på 114 patienter med tabes dorsalis. Men de övergav snart behandlingen på grund av biverkningarna, som bland annat omfattade dödsfall [1].
Charcots död 1893 har P O Enquist skildrat dramatiskt i sin roman om Blanche och Marie. Författaren låter Blanche vara den som ensam hjälper Charcot över dödens tröskel och lovar att aldrig vika från hans sida [4]. Han dog i akut lungödem under en resa.
Marie Blanche Wittman, (som också finns avbildad på skyddsomslaget till P O Enqvists »Boken om Blanche och Marie«), är i trans på målningen. Hon stöder huvudet mot bröstet på Joseph Babinski, som med sin vänstra hand inte riktigt vågar röra vid hennes bröst. Han håller handen kupad med tummen över pekfingret, som om han kunde bränna sig på hennes hud. Sjuksköterskan Bottard står beredd att ta över, men Babinskis blick visar snarare att han aldrig vill skiljas från Blanche. Han lyssnar inte på Charcot, som de övriga, utan är i helt andra tankar. Enligt en källa är det Babinski som svarar för hypnosen, som skulle framkalla en hysterisk gångrubbning, enligt en annan demonstrerar Charcot en hysterisk armparalys [5].
Blanche var känd för sin starka erotiska utstrålning. Hon var knappt läskunnig, hade epilepsi och var sysselsatt som strykerska på Charcots avdelning när man upptäckte hennes ovanliga förmåga att lätt försättas i trans. På målningen ser hon vid första anblicken helt avslappad ut, men hennes vänsterarm motsäger det. Hon håller den starkt inåtroterad, handleden volarflekterad och fingrarna knutna i en dyston ställning. Simulerade hon sin trans, vilket hävdades av många kritiker? När Charcot dött blev hon friskförklarad efter 15 års vistelse som hysterika på La Salpêtrière. Hon arbetade kvar några år på den nya röntgenavdelningen, och senare blev hon laboratorieassistent till Marie Curie. Blanche fick svåra strålskador som ledde till omfattande amputationer.
Blanche har en från genetisk synpunkt intressant anamnes. Hennes far blev galen, modern dog i en »nervös kris« och fem av hennes åtta syskon dog i kramper. Själv fick hon epilepsi vid två års ålder.
På målningen hålls Blanche upprätt av Joseph Babinski, som var son till polska flyktingar. Han blev ryktbar på 28 rader år 1896 för sin fotsulereflex, som tecken på pyramidbaneskada, en hypotes som senare bekräftades av bland andra professor Erik Kugelberg. Babinski var läkare under Charcot, stod honom nära, men blev till sin stora besvikelse utmanövrerad som hans efterträdare. Han blev i stället chef på Hôpital de la Pitié med mer tid för sin vetenskap. Nio eponymer är knutna till hans namn. Han beskrivs som mycket tystlåten och neurotiskt tvångsmässig i sin detaljerade diagnostik. Han skapade begrepp som adiadokokinesis och asynergi. Sin största insats gjorde han enligt egen uppfattning som vägröjare för fransk neurokirurgi genom sin exakta tumördiagnostik.
Babinski övergav senare hysteribegreppet, som han ansåg att Charcot övervärderat. Han hade också kulturella intressen och var särskilt fängslad av opera och balett. Jag förmodar att det senare var grundat i hans yrkesmässiga excellens när det gällde att studera människans motorik och lillhjärnans balansfunktion. En annan tolkning är de obekräftade uppgifterna om att han hade ett barn med en norsk ballerina i Paris. En stor del av sitt vuxna liv bodde han tillsammans med sin yngre bror. Denne var en känd gastronom och gav ut en stor kokbok under pseudonymen Ali Baba, som är en grundsten i den franska kokkonsten. Babinski drabbades sista åren av sitt liv av parkinsonism och dog ett år efter sin älskade broder vid 75 års ålder.
Den som på målningen lutar sig fram för att se bättre och inte har hunnit ta av sig skyddsförklädet är Gilles de la Tourette. Han var född samma år som Babinski och vid tiden för målningen 30 år. Ett par år tidigare hade han beskrivit de komplexa tics, inklusive både eko- och koprolalin, som nu bär hans namn. Syndromet blev så gott som bortglömt under nästan 100 år och »återupptäcktes« av amerikanska neurologer för ca 30 år sedan och är nu av stort intresse. »Sjukdomar är mycket gamla och förändras inte«, hade Charcot skrivit. »Det är vi som måste förändras för att känna igen vad som tidigare var omärkbart. Hur kunde Duchenne en vacker dag upptäcka en sjukdom som fanns på Hippokrates’ tid?«
Tourette beskrivs som en komplicerad personlighet, som var både jovialisk och livlig, arbetsam, otålig och självsäker och hade lätt för att råka i konflikt. Han blev till och med beskjuten av en kvinna, som beskyllde honom för att ha hypnotiserat henne på avstånd. Han lär ha varit ovanligt ful och är den ende som inte är avbildad en face i målningen. Han hade en osedvanlig energi och arbetsförmåga, var intresserad av konst och litteratur, umgicks med Alphonse Daudet och Maupassant hemma hos Charcot, då medicinska ämnen inte fick nämnas, och var dessutom litteraturkritiker.
Tourette gjorde en snabb karriär, publicerade bland annat tre volymer om hysteri samt en artikel om neurosyfilis. Han blev chef på La Salpêtrière, var med bravur förste läkare vid världsutställningen i Paris 1900 och dekorerades med Hederslegionen. Ungefär samtidigt diagnostiserade han sin egen neurosyfilis, men förlorade sjukdomsinsikt. Han utvecklade en svår megalomani och fick hjälp av Charcots son att söka vård i Schweiz för att undgå skandalen i Paris. Sjukdomen fick ett snabbt och plågsamt förlopp. Han dog i kretsen av sin älskade familj vid 47 års ålder i senstadiet paralysie générale.
Till vänster om Charcot sitter Paul Richer, som var en av Charcots närmaste medarbetare, inte minst som tecknare. I tavlans bakgrund finns en av hans illustrationer. Tillsammans med Charcot, som själv var en utmärkt tecknare, publicerade Richer en bok om kvinnlig galenskap i konsten, som kom att få inflytande på den berömda vansinnesscenen i operan Lucia di Lammermoor. Bredvid Richer sitter Charles Samson Féré, som var Charcots sekreterare, preparator och laboratoriechef. Han publicerade några år senare ett magnum opus om epilepsi med över 800 referenser, men utelämnade vad Richer skrivit. Till vänster om Féré sitter Pierre Marie, som också var sekreterare och preparator. Han var fyra år äldre än Babinski och Tourette och hade året innan tillsammans med Charcot beskrivit fem personer med den hereditära polyneuropati som bär deras namn, Charcot–Marie–Tooths sjukdom. (Engelsmannen Howard Tooth disputerade senare samma år i Cambridge på sin avhandling om peroneal muskelatrofi.) Pierre Marie var vetenskapligt mycket produktiv med beskrivningar av bland annat ataxi (Maries ataxi), akut infantil hemiplegi (Marie–Strümpells sjukdom. Adolf Strümpell var tysk och sannolikt gästforskare på La Salpêtrière), ankyloserande spondylit (också med Strümpell), trumpinnefingrar och akromegali. Marie kom vid 64 års ålder att efterträda Dejerine som chef på La Salpêtrière. Marie levde ett tillbakadraget liv och förlorade sin enda dotter i appendicit, sin ende son i botulism (som han ådrog sig på Pasteurinstitutet) och sin hustru i erysipelas. Han dog sjuklig vid 87 års ålder.
Den man i fönstret som tar sig för pannan, och möjligen uttrycker tvivel på vad han ser, är Alix Joffroy. Han var en av de äldsta i auditoriet, 43 år när tavlan målades, och beskrev amyotrofisk lateralskleros tillsammans med Charcot. Joffroy sägs ha varit en sträng och otillgänglig person. Han ansåg att paralysie générale berodde på arv och alkoholism. Till vänster om honom sitter Edouard Brissaud, som var Charcots älsklingselev och direkta efterträdare året efter mästarens död; en fetlagd fritänkare, som vägrade bära den höga hatt professorer alltid använde och som ville bli begravd utan religiösa ceremonier. (Beviljades inte.) Han beskrev bland annat hypofysär dvärgväxt, locus nigers betydelse vid parkinsonism och gav ut en lärobok om hjärnans anatomi, som han själv illustrerade. Tillsammans med Pierre Marie startade han den franska tidskriften Revue Neurologique.
Brissaud var en populär skämtare och sa vid en föreläsning om locus niger ungefär att hypoteser är en eufemism för okunskap som vi kan få skryta med. Han ser bestämd och kraftfull ut på målningen, inte minst i jämförelse med Babinskis känsliga ansikte. Trots sina olika karaktärer fann de varandra i opposition mot Charcots tes att hysteri och simulering kunde skiljas åt. Brissaud dog vid 57 års ålder i en hjärntumör som opererades alltför sent.
Sonen till Jean-Martin Charcot, Jean Baptiste Charcot, står lutad mot fönsterposten i bakgrunden med armarna korsade över bröstet och tog möjligen avstånd redan nu. Han blev kanske tvingad in i medicinen av sin auktoritäre fader och praktiserade sparsamt som läkare. Han blev senare en framgångsrik polarforskare, mer känd i Frankrike än fadern, som klarlade en del av människans anatomi. Själv kartlade han jordklotets. Han har en ö uppkallad efter sig halvvägs mellan Kap Horn och sydpolen och drunknade nära 70 år gammal utanför Reykjaviks hamn när hans fartyg »Pourquoi Pas« förliste i en orkan. Charcot jr är den ende som tillsammans med Joffroy uttrycker någon tveksamhet på målningen.
Snett till vänster nedanför Charcot jr sitter Desiré Magloire Bourneville, som beskrev tuberös skleros, också känd som epiloia eller Bournevilles sjukdom. Han lutar huvudet åt höger med ena handen för munnen som om han försöker hålla tillbaka ett utrop. Kanske kan han kallas en av de första barnneurologerna med sin mer än 25-åriga anställning vid barnmottagningen Bicêtre. Han beskrev myxödem, kretinism och mongolism hos sina små patienter och hade ett för barnläkare inte ovanligt socialt engagemang. Hans stora sociala insatser är dock tämligen okända.
Under Pariskommunen 1871 protesterade Bourneville modigt mot revolutionärerna, som ville avrätta sina sårade politiska motståndare, och räddade många liv. Han grundade den första skolan för kognitivt funktionshindrade barn och skapade ett dagcentrum för råd kring funktionshämmade barn. Den första habiliteringsenheten? På lördagarna hade han öppet hus på Bicêtre, där hans skyddslingar dansade till en orkester av utvecklingsstörda, epileptiker, spastiker och en trombonist med träben.
Politiskt var Bourneville medlem av både stadsfullmäktige och parlamentet. Han engagerade sig starkt för hälsovårdsreformer, sjuksköterskeutbildning, infektionssjukhus och särskilda barnavdelningar. Parallellt gav han ut Charcots samlade verk, en »Iconographie photographique« i tre band och grundade tidskrifterna Progrès Médicale och Archives de neurologie.
Framför Bourneville sitter den betydligt yngre Henri Parinaud. Han blev grundare av den franska oftalmologin med arbeten framför allt om blickpareser. »Syndrome de Parinaud« kallas i Frankrike en oförmåga att rikta blicken uppåt. Som student deltog han i fransk-preussiska kriget med Röda Korsets ambulanser. Han var också kompositör, men under pseudonym, och erkänd filantrop, och gjorde stora insatser för de fattiga i Paris. Han dog i lunginflammation vid 60 års ålder.
Det finns ytterligare tio läkare på tavlan, men de har inte har nått så stor ryktbarhet. Dessutom finns sjukhusdirektören, en filosof och två författare, som skrev om La Salpêtrière respektive dedicerade sina romaner till Charcot. Närvarande är också Charcots fotograf, som fick rycka in om tecknaren inte hade möjlighet att avbilda ett intressant autopsifynd.
En efterträdare till Charcot, Joseph Jules Dejerine, är inte med på målningen, men blev senare chef på La Salpêtrière. Han var schweizare och berömd neurolog kring sekelskiftet och publicerade en lärobok i neuroanatomi och systematik över neurologiska sjukdomar. Medförfattare var hans hustru, amerikanskan Augusta Klumpke, som vid tiden för Brouillets målning redan vid 26 års ålder ensam beskrev den nedre armparalysen. Den har i eponymen fått dela makens namn Dejerine–Klumpkes paralys.
På tavlan finns endast tre kvinnor, patienten och två sjuksköterskor, men Augusta Dejerine-Klumpke var en intressant suffragett. Född i San Francisco följde hon med sin protestantiska mor till Tyskland efter dennas skilsmässa från den katolske fadern. Modern läste att den första kvinnan doktorerat i medicin i Paris 1875. Hon flyttade därför med sina sex begåvade barn till Paris så att Augusta kunde läsa medicin [6].
Efter en besvärlig kamp blev Augusta antagen vid medicinska fakulteten trots sitt kön och sin ungdom på 18 år. Hon skötte sig utmärkt, till sina handledares stora belåtenhet. »Elle a toutes les qualités possibles«, skrev en av hennes klinikchefer, Dejerine. Han tyckte uppenbarligen att kvaliteterna räckte också till äktenskap, som i sin tur fortsatte i ett framgångsrikt neurologiskt forskningssamarbete. Augusta Dejerine-Klumpke var den första kvinnan i Frankrike som fick en sjukhustjänst som läkare, samma år som Brouillet målade sin berömda tavla.
Till sist några ord om den neurolog som Charcot kallade sin lärare, Guillaume Duchenne, som i början av sina studier stimulerades av kirurgen Dupuytren, han med kontrakturen av palmaraponeurosen. Duchenne var en lantlig praktiker från Bologna, som tog sig till Paris där han först blev utfrusen innan hans berömmelse växte. Charcot upptäckte hans begåvning och bjöd in honom till La Salpêtrière. De blev vänner och umgicks på fritiden bland annat med Pierre Broca, som beskrev språkarean. Duchenne utvecklade elektrostimuleringen av muskler och nerver och beskrev den progressiva muskeldystrofi som bär hans namn. Han gjorde också en noggrann beskrivning av polio och postulerade att skadan satt i ryggmärgens framhorn, vilket senare bekräftades av Charcot [7].
Den franska neurologin under senare delen av 1800-talet var explosiv i sin kunskapsutveckling. En kritisk massa av kliniska neurologer formades under Charcots ledning på La Salpêtrière och lade den grund neurologin fortfarande står på. Vi som är dagens kliniker kan bara häpna över vilka resultat de uppnådde med en rudimentär neurofysiologi och utan någon neuroradiologi över huvud taget. Skickliga patologer och preparatörer banade väg för klinikernas framgångar. Det torde finnas få motsvarigheter där en plats och en man, mästaren kallad, fått en sådan betydelse för sin specialitets utveckling att de flesta av hans namnkunniga elever knappt rymdes på en och samma målning.
