Sedan en tid har jag använt en kanske udda strategi i mötet med nya patienter: Jag undviker att läsa igenom deras journal innan vi möts. Vid de tillfällen jag berättat om detta för kolleger har jag ofta mötts av en starkt kritisk reaktion. Vi är så vana att vara pålästa, kunniga, förberedda, att min teknik – för det är inte lättja det handlar om – känns närmast chockerande.
Nu måste jag säga att mina förutsättningar är lite speciella. Jag jobbar med obotligt sjuka i ett palliativt hemsjukvårdsteam, vilket innebär några fördelar:
–Patienterna har fått en diagnos och ska, innan de erbjuds plats i den avancerade hemsjukvården, vara informerade om att de inte kan bli botade.
–Mina patienter är i regel nya för mig – och jag för dem – när vi träffas första gången.
–Jag kan möta dem på deras »planhalva«, ofta i hemmet och, om de så vill, med anhöriga närvarande.
–I regel kan jag ta mig den tid jag behöver, och vi kan träffas ganska snart igen.
Vid det första besöket, som helst sker i den sjukes hem med en eller flera närstående på plats, klargör jag tydligt att jag inte är påläst. Jag säger att jag känner till att patienten har en allvarlig sjukdom, men inte mycket mer. Ibland får jag låtsas att jag vet mindre än jag gör, ofta har jag ju varit med och bedömt den inkommande remissen etc. Men jag förklarar att jag avsiktligt undvikit att läsa journalen av två huvudskäl:
»Jag tycker det är svårt att ta till mig information om en människa som jag aldrig har träffat. Det kan också ge mig förutfattade meningar om dig och din sjukdom. Vid vårt första möte är jag mest intresserad av dina upplevelser, vad du vet och har varit med om. Vad som finns skrivet om dig kommer jag att läsa senare.«
Vad jag inte säger – men tänker – är att journalen innehåller en hel del tekniska detaljer, PAD-svar, datum mm, men sällan det viktigaste: Vilken information som nått fram till patienten och hur den tagits emot. Att det står i journalen att man har informerat säger ingenting om hur budskapet uppfattats. Den sjuke kan också ha annat att berätta, kanske hur diagnosen missades från början, vägen in i vården och upplevelsen av den.
Om jag redan pluggat in hela sjukhistorien blir den inte lika intressant att höra av patienten, och det är lätt att haka upp sig på »fel« (som många gånger visar sig vara missar i journalen – patienterna vet ofta bäst!). Risken är stor att jag tar över, förklarar, rättar och hindrar den spontana skildringen. Därtill slipper jag den inte alltför ovanliga motfrågan när jag frågar hur han/hon mår: »Det ska väl du veta!«
Jag måste erkänna att jag kan vara dålig på att ta ett ordentligt status. Särskilt vid första mötet kan det spräcka samtalet – men också fördjupa det. När man rör vid en annan människa kan mycket hända, ibland öppnar det upp, men det kan också bli för nära. Men jag försöker – om det inte känns fel – att åtminstone känna på knölen (om sådan finns) inför framtida bedömningar, lyssna på lungor och lunggränser, känna på pulsen (hålla handen). Om jag lyssnar på hjärtat är det mest för att patienter blir så nöjda när man säger att det låter bra. Blodtrycket är jag sällan intresserad av – så länge min palliativa patient inte blir yr vid uppresning får det vara vad det vill. Men många blir besvikna om det inte ingår i ritualen.
Patienter som får tid att ge sin version, berätta sin historia, har inga problem med att jag inte kan svara på alla frågor direkt (kan jag någonsin?), bara jag lovar att ta reda på allt jag kan till nästa möte (och givetvis läsa in mig på journalen och dess detaljer – nu med stort intresse). På köpet sätter samtalet ofta igång en dialog mellan den sjuke och de anhöriga, som får samma information och inte sällan blir överraskade över hur mycket (eller lite) deras anhörige vet och har tänkt.
Syftet – som jag ser det – med det första besöket är att skapa kontakt och delaktighet och därigenom bädda för ett fortsatt förtroendefullt samarbete. Då behöver jag få veta var patienten står, inte vad sjukvården gjort. Först när detta är tydligt förstår man hur man bäst ska lindra, trösta. Jag har funderat en del på varför så många reagerat negativt på min idé. Givetvis fungerar den inte i alla sammanhang. Om jag som distriktsläkare känt en patient i många år, kan jag givetvis inte plötsligt låtsas att jag inget vet. Likaså är tekniken svår att genomföra på en tidspressad mottagning, där syftet är att på 15 minuter analysera och lösa ett definierat problem. Men vi måste kunna byta spår, anpassa oss efter olika situationer. Svåra möten i palliativa situationer ställer stora krav, och de möten jag beskriver handlar om att bygga en hållbar relation.
Det kanske är så att rädslan för att träffa en patient utan att vara påläst kan vara ett minne från akutmottagningar, där det ju är de svårast sjuka vi inte hinner läsa in oss på. Alla har vi råkat ut för att tvingas fatta snabba och ibland livsavgörande beslut på svaga grunder. Men mest tror jag det handlar om osäkerhet i mötet. Doktorn förväntas vara näst intill Gud allsmäktig. Journalen blir en sköld vi håller – bildligt eller bokstavligt – mellan oss och patienten för att inte komma för nära.
Lars Björklund, präst på Sigtunastiftelsen, skriver i sin fina lilla bok »Modet att ingenting göra« (Libris; 2003) om det svåra mötet. Han menar att människor i utsatta situationer oftast inte frågar efter svar – de frågar efter närvaro. »Bara den som kommer med tomma händer har förmågan att ta emot.« Därför kan det vara en fördel att inte vara påläst.
