Tonga hårt drabbat av den globala fetmaepidemin

»De flesta tror att USA är det land i världen där fetmaepidemin har gått längst«, säger Boyd Swinburn. »Men det är fel. Länderna här i Söderhavet är mycket hårdare drabbade.«
Boyd Swinburn är en senig nyzeeländare, professor i folkhälsa i Melbourne, Australien, och internationellt respekterad fetmaforskare. Han är ledare för OPIC (Obesity Prevention In Communities), ett stort internationellt forskningsprojekt för att förebygga fetma hos ungdomar i fyra länder här nere: Australien, Nya Zeeland, Fiji och Tonga. Med anslag på nära 40 miljoner kronor, huvuddelen från den brittiska stiftelsen Wellcome Trust, är OPIC ett av de största forskningsprojekten över huvud taget i Oceanien just nu. I Tonga håller man precis på att dra igång den utåtriktade fasen av projektet, och det är därför Boyd och hans team finns på plats.
Ända sedan jag började samla in material om fetma och övervikt har jag haft en bestämd föresats: jag ville besöka något av de folk som är allra hårdast drabbade av den globala fetmaepidemin. Genom att ta reda på vad som hänt med dem, hoppades jag förstå mer om vad som håller på att hända oss alla. En serie lyckliga tillfälligheter ledde mig till Boyd Swinburn och OPIC-projektet, och så småningom öppnades möjligheten att resa till Tonga med ett teveteam, under två augustiveckor 2005.
– – –
I Sverige är det idag omkring 10 procent av den vuxna befolkningen som kan klassas som feta, alltså med BMI över 30. I USA, det land i västvärlden där fetmaepidemin har gått längst, ligger andelen feta idag på omkring 30 procent. Men de senaste siffrorna från Tonga, från år 2000, visar att hela 60 procent av den vuxna befolkningen där nu har BMI över 30. På en lista över jordens fetaste länder skulle alla topplatser intas av länder i Söderhavet. Etta ligger Nauru, en ministat med mycket speciell historia: där är omkring 80 procent av den vuxna befolkningen feta. Tonga slåss om andraplatsen med grannarna Samoa och Amerikanska Samoa, och även samhällen som Cooköarna och Franska Polynesien ligger högre än USA.
– – –
Tonganerna har inte alltid varit feta. Epidemin av fetma i Söderhavet är en modern företeelse.
De första människorna kom till Tonga för omkring 3 000 år sedan. Det var djärva sjöfarare från Sydostasien, som efter ett mer eller mindre långt uppehåll på öarna närmare kontinenten gav sig ut på de öppna havsvidder som människan tidigare saknat teknik och kunskaper att navigera över. De slog sig ner i triangeln Tonga–Samoa–Fiji, och därifrån befolkade de så småningom hela Polynesien; senare, långt senare, också så avlägsna utposter som Hawaii, Påskön och Nya Zeeland.
Till Tonga, och de andra artfattiga öarna långt ute i havet, medförde nybyggarna vad som behövdes för att bygga upp en civilisation. Kunskaper och verktyg, förstås, men också underlag för matproduktion: kokosnötter (om de inte redan fanns där), rotfrukter som jams, taro och maniok, brödfrukt och banan, grisar och höns (de medförde också hundar och råttor; tidvis åt man även dem). Tillsammans med fisk och skaldjur från havet blev detta basen i livsmedelsförsörjningen.
– – –
År 1616 kom det första europeiska fartyget till Tonga – det var holländskt – men ända fram till en bit in på 1800-talet var de europeiska besöken glesa och sporadiska. Den samvetsgranne upptäcktsresanden James Cook besökte emellertid Tonga flera gånger. Under den sista resan, 1777, stannade han några månader, och beskrev i sin dagbok de fester han blev bjuden på av olika hövdingar, med dansuppvisningar, boxningsmatcher och överdådiga mängder jamsrötter och helstekta grisar.
Några tecken på fetma hos befolkningen såg inte kapten Cook, lika lite som andra europeiska resenärer i Söderhavet. Förutom hos »några av de förnäma« – där kunde Cook iaktta »en tendens till korpulens«, något som han misstänkte »tycks vara följden av ett makligare liv«.
Konstnären Paul Gauguin, som för drygt hundra år sedan levde långa perioder i Franska Polynesien, målade kvinnor som var välbyggda och kraftfulla, men definitivt inte tjocka. Och på fotografier från 1900-talets första hälft, från olika Söderhavsöar, ser man inte annat än undantagsvis feta människor.
Tyvärr är det ont om uppgifter som kan ge mer handfasta mått på förändringar över tiden. Men det finns trots allt några studier, som gör det möjligt att följa viktutvecklingen i Tonga de senaste trettio åren.
År 1973 undersökte några forskare ett representativt urval av vuxna tonganer (över 15 år). De var intresserade av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes, och mätte bland annat längd och vikt på alla deltagande. Medelvikten var 74 kilo för kvinnor och 79 för män, vilket, ställt i relation till kroppslängden, gav ett genomsnittligt BMI på 28 respektive 27. Det betyder att medeltonganen redan då hade en viss tendens till övervikt, men relativt sällan fetma.
Åren 1998–2000 gjorde en forskargrupp under ledning av det australiska paret Stephen och Ruth Colagiuri om samma slags undersökning, och nu hade tonganerna blivit rejält mycket tyngre. Medelvikten hade stigit till 93 kilo, för både kvinnor och män, vilket gav genomsnitts-BMI på 32 respektive 30. Hela 60 procent av tonganerna låg nu på BMI 30 eller däröver, alltså över gränsen för fetma.
År 2004, slutligen, gjorde de ännu en studie av samma modell. I skrivande stund är den ännu inte publicerad, men de siffror jag fått från Ruth Colagiuri bekräftar att ökningen fortsätter. Genomsnittligt BMI för hela befolkningen ligger nu på 33, och medelvikten är 96 kilo för män och 95 för kvinnor.
Bara under de drygt trettio år som gått sedan 1973 har alltså den genomsnittlige tonganske mannen ökat i vikt med 17 kilo – och den genomsnittliga kvinnan med 21 kilo!
I grannlandet Samoa har en annan australisk forskargrupp gjort två liknande undersökningar, 1978 och 1991. Redan under denna korta period, bara tretton år, såg de en dramatisk ökning av kroppsvikten. Vid den senare mätningen, 1991, låg även här omkring 60 procent av befolkningen över gränsen för fetma.
De här siffrorna visar klart att den extrema fetma vi ser idag i Söderhavet är något nytt, något som kommit under 1900-talets andra hälft.
– – –
I den första undersökningen, 1973, fann man att 7,5 procent av den vuxna befolkningen hade diabetes. Vid den tiden var det en förvånansvärt hög siffra: genomsnittet för världen idag ligger på cirka 5 procent.
Men vid nästa undersökning, 25 år senare, hade diabetesförekomsten i Tonga fördubblats till 15 procent, tillräckligt för en mycket hög placering på listan över världens mest drabbade länder (även denna lista toppas av det olycksaliga Nauru, där nära 40 procent av den vuxna befolkningen har diabetes). Det handlade nästan uteslutande om diabetes typ 2.
I den allra senaste undersökningen, från 2004, har siffran stigit till 18 procent. Dessutom är det ytterligare cirka 20 procent av tonganerna som har förstadier till diabetes. Forskarna såg också att sjukdomen kryper ner i åldrarna: för första gången hittade de fall av typ 2-diabetes i åldersgruppen 15–20 år.
– – –
»Redan när jag tillträdde som minister, såg jag att de icke smittsamma sjukdomarna hade ryckt fram och stod för den största delen av sjukdomsbördan i Tonga: hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, diabetes, cancer. Den minsta gemensamma nämnaren för många av dem är fetma. Vi beslöt att prioritera dessa nya problem.«
Viliami Tangi är läkare. Han var mitt uppe i en lysande karriär som kirurg i Australien, när kungen av Tonga för sex år sedan kallade hem honom för att bli hälsovårdsminister. Att Tonga idag satsar så mycket på att tackla de nya hälsoproblemen är till stor del Viliami Tangis förtjänst.
När började den utveckling som skulle göra Tonga så hårt drabbat av fetma, diabetes och andra »moderna« sjukdomar? För omkring fyrtio år sedan, tror Viliami Tangi:
»Tonganerna var tidigare mycket aktiva människor, och vi har alltid älskat mat. För cirka fyrtio år sedan började nya produkter strömma in i landet: fet mat, sötad mat, industrimat, och även bilar.
Vårt land var inte berett på effekterna av detta. Människorna blev mindre aktiva, men älskade fortfarande mat. Resultatet ser vi idag.«
– – –
Ekonomiskt är Tonga fortfarande på många sätt ett u-land, med en BNP per invånare som är mindre än en tiondel av Sveriges och en ganska blygsam export, som främst utgörs av jordbruksprodukter.
Trots detta bor nästan alla tonganer idag i solida hus med rinnande vatten och avlopp, de allra flesta också med dusch, och antalet bilar i landet har ökat från cirka 3 000 på 1980-talet till uppskattningsvis 14 000 idag.
En stor del av denna konsumtion betalas av tonganer i utlandet. Idag bor det nästan lika många tonganer i Nya Zeeland, Australien och USA som i Tonga, och de delar generöst med sig av sina inkomster till släktingarna i hemlandet. Överföringarna från utlandstonganer är värda mer än landets samlade export, och hjälper till att betala importen av bland annat bilar och livsmedel.
Tonga har också tagit emot en hel del biståndspengar. Kungen och hans regering har valt att satsa större delen av statens medel på skola och sjukvård, och det har gett resultat: praktiskt taget alla kan läsa och skriva, tidigare gissel som lepra, tuberkulos och tyfoidfeber är nästan utrotade, och indikatorer som medellivslängd och barndödlighet ligger nu närmare i-ländernas än u-ländernas nivå.
Den förväntade medellivslängden, till exempel, var 1939 bara 40 år. Den steg snabbt fram till 1980-talet, har därefter stigit långsamt, och ligger idag på cirka 70 år (i Sverige är den cirka 80 år).
Men det gömmer sig en orm i paradiset. Med modernisering och övergång till en mer västerländsk livsstil sprider sig nya sjukdomar, och av någon anledning tycks de drabba ännu hårdare här än i själva västvärlden. De icke smittsamma sjukdomarna (NCD, noncommunicable diseases) är redan idag ett så stort problem i Tonga att de äter upp mer än hälften av sjukvårdsbudgeten, och länder som Samoa och Fiji är raskt på väg åt samma håll.
– – –
Innan moderniseringen inleddes på 1960-talet var Tonga till allra största delen självförsörjande på livsmedel. Fiberrika rotfrukter, kokosnötter och frukt var basmat. Fisk och skaldjur från havet stod för proteinet, tillsammans med inhemsk kyckling och gris; det var mager mat (förutom de feta grisarna, uppfödda på kokosnötter, men de sparades till festliga tillfällen). På samma sätt som på andra håll i Polynesien tillagades maten i jordugn, umu, eller grillades över öppen eld.
Soana Muimuiheata är dietist och har följt hur mathållningen utvecklats sedan dess. År 2000 gjorde hon en kostundersökning, där ett urval tonganer fick skriva upp vad de hade ätit de senaste månaderna. Det visade sig att de åt alldeles för mycket: i genomsnitt uppgav de att de fick i sig omkring 4 000 kalorier per dag, nästan dubbelt så mycket som man brukar få till svar i svenska kostundersökningar.
»En viktig del av förklaringen är att man äter mycket mer kött nu än förr«, säger hon. »Den genomsnittliga köttkonsumtionen ligger nu på cirka 200 gram per dag, nära fyra gånger så mycket som på 1970-talet. Ökningen kommer från importerade köttprodukter, som är mycket fetare än de inhemska.
Konsumtionen av färsk fisk har minskat, medan importerad tonfisk på burk är en stor artikel. Man äter fortfarande mycket rotfrukter, men nu också enkla kolhydrater från vitt bröd, socker och ris.
Istället för att göra i ordning en umu eller göra upp eld, steker man idag oftast maten i importerat ister. Eller så köper man snabbmat. Fler kvinnor arbetar ju nu, och har inte lika mycket tid att laga mat längre.«
Måltidsordningen är också viktig, säger Soana Muimuiheata. Det vanliga på Tonga idag är att man bara äter en eller två måltider om dagen. De flesta hoppar över frukosten; även skolbarnen, som förstås blir hungriga och går och köper mellanmål på förmiddagsrasten istället. Gärna keke, en tongansk variant av donuts: bollar av mjöl och socker, friterade i ister.
»Jag brukar råda folk att äta oftare, 3–4 mål om dagen«, säger hon. »Då hinner de inte bli så hungriga.«
En av de viktigaste förklaringarna till fetmakrisen i Söderhavet är de feta, importerade köttprodukterna, som började välla in från Nya Zeeland, USA och Australien på 1960- och 1970-talen. Störst i Tonga är sipi, som genomsnittstonganen äter i någon form 3–4 gånger i veckan: usla styckbitar av får från bukväggen och området nedanför revbenen, med massor av fett och brosk. Sipi importeras från Nya Zeeland.
»Som nyzeeländare känner jag skam över denna hantering«, säger Boyd Swinburn upprört när vi talar om det. »Hemma skulle ingen komma på tanken att äta dessa delar. Hade man inte kunnat sälja dem till öarna, så hade de malts ner till köttmjöl!«
En annan stor importprodukt är corned beef, hackat oxkött på burk; innehållsdeklarationen visar att nästan hälften av innehållet utgörs av fett. Något som ökat starkt på senare år är kyckling- och kalkonbitar från USA; särskilt chicken tails och turkey tails, kycklinggumpar och kalkongumpar, feta stjärtbitar som sannolikt är osäljbara på hemmamarknaden.
Varför köper tonganerna så mycket av dessa varor? »En av förklaringarna är att det fanns en längtan efter variation«, säger Boyd Swinburn: »Den traditionella kosten på Söderhavsöarna var nyttig, men enformig. När nya produkter började säljas, såg folk det som positivt. Det var enkelt att köpa och laga till dem också, och konserverna håller sig länge i skafferiet.«
Men mycket handlar förstås också om pris och tillgänglighet. När sipi och corned beef började säljas på öarna var priserna låga. Folk köpte och vande sig vid att tycka om de nya smakerna. På senare år har priserna höjts kraftigt, och idag är de importerade köttprodukterna inte särskilt billiga längre. Men de är fortfarande billigare, och på många ställen lättare att komma över än färsk fisk eller mager tongansk kyckling.
Vad människor äter är ju inte bara en fråga om smak. I en enkätundersökning, som publicerades 2001 av Världshälsoorganisationen WHO, fick ett urval tonganer ange vilket slags mat de tyckte bäst om och vad de åt oftast.
Dessa två kategorier överensstämde inte alls. De flesta tyckte bäst om traditionell mat, som fisk, inhemsk kyckling, rotfrukter och taroblad, och det var också sådan mat de ansåg vara nyttigast. Men det de åt var oftast importerade kycklingdelar, sipi och vitt bröd – mat som de själva angav att de inte tyckte så mycket om.
Vill man få tonganerna att övergå till sundare matvanor, räcker det uppenbarligen inte med enbart information. Fetmakrisen är också en fråga om ekonomi och handelspolitik.
– – –
I Tonga börjar den stora viktökningen vid 14–15 års ålder, när ungdomarna slutar att sporta och röra på sig; först flickorna, medan många pojkar spelar rugby ett par år till innan de också blir stillasittande. Mellan 14 och 30 års ålder ökar en genomsnittlig tongan eller tonganska i vikt med över 40 kilo: redan i trettioårsåldern är genomsnittsvikten, för både män och kvinnor, 95 kilo!
Den explosiva epidemin av fetma i Tonga, liksom i hela Söderhavet, har utlösts av den snabba moderniseringen och mötet med en västerländsk livsstil; det hårda fysiska arbetet har i stor utsträckning försvunnit, samtidigt som ett rikt utbud av nya energirika livsmedel introducerats.
Men varför drabbar fetmaepidemin så hårt just i Tonga och Söderhavet? Varför är 60 procent av tonganerna feta, när »bara« 30 procent av amerikanerna är det?
Det finns en teori om att det har skett ett genetiskt urval, som gjort att polynesierna (liksom en del andra folkgrupper) har blivit extra känsliga för att drabbas av fetma. Men oavsett vad man tror om den, finns det utan tvivel en rad kulturella faktorer som också de ökar tonganernas »sårbarhet«.
I de traditionella polynesiska samhällena var, som vi sett, stor kroppshydda ett tecken på välstånd och hög samhällsställning. Att vara tjock och blek visade att man hade gott om mat och inte behövde arbeta; på många håll i Söderhavet förekom ända in på 1900-talet en ritual, där unga kvinnor och män av fin familj stängdes in i månader i särskilda hyddor och göddes för att bli vackert bleka och feta.
Fokusgruppsstudier av olika folkgrupper har ringat in flera andra fetmaframkallande kulturella faktorer hos Söderhavsöarnas folk, berättar Boyd Swinburn: »Synen på gästfrihet är viktig. En god värd måste bjuda så generöst att det alltid blir mat över, medan en god gäst måste äta så mycket han orkar och lite till.
Olika slags mat har också olika status. Protein, som det varit ont om, har högst status, medan frukt står längst ner på skalan. På fester bjuds därför mest kött, som idag oftast är importerat kött med mycket hög andel fett.«
Samtidigt står den fysiska aktiviteten lågt i kurs, inte bara för att den tidigare förknippades med låg samhällsställning. Den traditionella polynesiska kulturen är inte individualistisk utan betonar gemenskapen med familjen, släkten och samhället. Detta gäller även synen på hälsa: att jogga eller styrketräna bara för sin egen skull anses som själviskt.
»Tillsammans är de här kulturella faktorerna så kraftfulla att de kan förklara en stor del av de höga fetmasiffrorna i Söderhavet«, säger Boyd Swinburn. »De skapar en kulturell benägenhet för fetma. När omständigheterna tillåter, när bilarna, teveapparaterna och den feta maten börjar strömma in, blir resultatet en epidemi.«
– – –
År 1995 utlyste Tongas regering för första gången en nationell viktminskningstävling. Vägningsstationer inrättades i byarna, där alla som ville fick registrera sig och gå på regelbundna viktkontroller. De som gått ner mest i vikt efter ett halvår fick priser. Samtidigt organiserades hälsopromenader och andra aktiviteter för att bistå med viktminskningen.
Viktminskningstävlingen anordnades en gång per år fram till början av 2000-talet, uppmärksammades mycket i media och hade hyggliga deltagarsiffror. Inte minst för att kungen helhjärtat ställde sig bakom initiativet och uppmanade sina undersåtar att delta. »Jag vill att det tonganska folket återigen blir känt som kraftfulla idrottsmän, inte för att vara feta«, sade kungen i en intervju med damtidningen Marie-Claire i samband med att den första tävlingen lanserades.
»Viktminskningstävlingen var en gimmick, men en bra gimmick«, säger Viliami Puloka på hälsovårdsministeriet idag. »Årliga tävlingar är kanske inte en så effektiv metod för viktminskning, men de bidrog till att göra fler medvetna om problemet. Nu arbetar vi vidare med andra metoder.«
Dessa sammanfattas i Nationell strategi för att förebygga och kontrollera NCD, icke smittsamma sjukdomar, som antogs av Tongas regering 2004 och omfattar tiden fram till 2009. Det är ett mycket ambitöst dokument, som i detalj beskriver en lång rad åtgärder för att minska fetman genom fysisk aktivitet och hälsosammare kost (och för att minska missbruket av alkohol och tobak).
Det handlar om initiativ på alla möjliga olika nivåer, från att organisera aerobicgrupper till att bygga trottoarer och simbassänger, från att ordna pilotförsök med nyttig skolmat till att undersöka hur man ska kunna begränsa importen av sipi och andra feta köttprodukter. Varje punkt är försedd med tidplan och uppgift om vem som är ansvarig.
Parallellt med det deltar Tonga i det internationella OPIC-projektet, som riktar sig till ungdomar och unga vuxna, just de åldrar när man här på allvar börjar gå upp i vikt. Försöksområden är tre distrikt på Tongatapu, och där kommer forskarna under tre år att arbeta tillsammans med 1 500 ungdomar och deras familjer för att få till stånd olika förändringar som ska förebygga fetma och övervikt.
– – –
Det slumpar sig så att Världshälsoorganisationen WHO:s man i Tonga är svensk. Niklas Danielsson, barnläkare från Stockholm, har sitt kontor i hälsovårdsministeriets hus, tvärs över trapphuset från ministern Viliami Tangi. Tillsammans med denne har han under senaste åren arbetat för att få fram pengar och få Tonga att satsa mer på att förebygga fetma och andra NCD.
»Fetman är ett oerhört mycket större och mer akut problem här än i Sverige«, säger han. »Medvetenheten om problemet har kommit först på senare år, och därför är det väldigt mycket aktivitet nu för att komma till rätta med det.
I Sverige ingår det i samhällsplaneringen sedan 40–50 år tillbaka att man vill få människor att äta hälsosammare och ge möjligheter till fysisk aktivitet. Vi har investerat i cykelbanor och elljusspår, gymnastik har varit en del av skolan, och vi har subventionerat sporthallar och simhallar.
Så långt har inte Tonga nått än, men de har ambitionerna. Ett problem är att Tonga är ett mycket fattigare land än Sverige. Trots att de kan se vinsterna med förebyggande åtgärder, finns det helt enkelt inte tillräckligt mycket pengar. De måste ta hand om alla som redan är sjuka också, och risken är att det slukar alla resurser.«
Boyd Swinburn går längre. Krismedvetandet och nytänkandet är större i Tonga än i de traditionella välfärdsländerna, anser han: »Ingen kan förvänta sig att USA ska leda världen ut ur fetmaepidemin. Däremot skulle man kunna vänta sig att länderna i Skandinavien, Australien och Nya Zeeland skulle ligga långt framme; där finns resurser och utbyggda välfärdssystem. Jag är förvånad och besviken över bristen på framsteg i Skandinavien!
Ett land som Tonga kan inte kopiera vad andra har gjort, utan måste hitta egna lösningar. Och det är de i full färd med att göra. Som jag ser det, är Tonga idag ett av de ledande länderna i världen när det gäller att förebygga fetma. Om några år kommer delegationer från andra länder att komma hit och knacka på dörren.«

Kung Taufa’ahau Tupou IV, Tongas framlidne kung, vägde 202 kilo och hade diabetes då han insåg att han måste göra något åt sin hälsa. Han lade om kosten och började styrketräna och, som på bilden, cykla. Han vidtog åtgärder också för att förbättra sitt folks hälsa. Foto: Matangi Tonga

Viktminskningsaktiviteter, t ex organiserade promenader och gymnastikpass, anordnades med stöd av kungen. På bilden till höger tränar man kanhända inför den nationella viktminskningstävling som ägde rum varje år från 1995 fram till början av 2000-talet. Foto: Hans Johansson

Medelvikten för kvinnor är 95 kilo, och genomsnittligt BMI är 32. Foto: Hans Johansson