Czerny-metoden räddade Marina Tsvetajevas barn från svältdöden

Doktor Altschuller var häpen över barnaföderskans synbara lugn under förlossningsarbetet. »Marina låg hela tiden tyst och rökte«, skrev han i förlossningsjournalen, »trots att barnet hade navelsträngen hårt om halsen och inte började andas regelbundet förrän efter tjugo minuters återupplivning.«
I den amerikanske författaren Paul Austers roman »Att uppfinna ensamheten« finns ovanstående beskrivning av hur en viss doktor Altschuller vintern 1925 under dramatiska omständigheter förlöser den ryska poeten Marina Tsvetajevas för tidigt födda barn [1]. Senare räddar han sannolikt även barnet från en hotande svältdöd genom att använda sig av »Czerny-metoden« uppkallad efter barnläkaren Adalbert Czerny (se faktaruta). Genom förmedling av Paul Auster erbjuds vi att ta del av ytterligare ett exempel på vad som kan spira ur det korsbefruktande mötet mellan humaniora och naturvetenskap, eller, som i detta fall, i mötet mellan litteratur och medicin. Låt oss börja med litteraturen.
Den ryska lyriken i början av 1900-talet var dynamisk och nyskapande. Där fanns företrädare för futurismens olika grenar, akmeismen och symbolismen. En poet som inte kan bindas till någon av ismerna, men som stod flera av dem nära, var Marina Ivanovna Tsvetajeva (1892–1941). Hon studerade litteraturvetenskap vid Sorbonne i Paris och debuterade 1910 med diktsamlingen »Kvällsalbum«. I samband med en sommarvistelse hos poeten Maximilian Volosjin (1877–1932) i Koktobel på Krims sydöstra kust, ett dåtida sommarcentrum för den ryska litterära parnassen, träffade hon sin blivande man Sergej Jakolevitj Efron. De bosatte sig på Krim, där barnen Alja och Irina föddes. Efter revolutionen anslöt sig Efron till mensjevikerna, deltog i strider i södra Ryssland och flydde efter det bolsjevistiska maktövertagandet via Istanbul till Berlin medan Marina blev kvar i Moskva.
Under fem år levde hon ensam med sina två döttrar i svår fattigdom. Till slut var hon tvungen att lämna dem ifrån sig på ett barnhem i Kuntsevo utanför Moskva, där den utvecklingsstörda dottern Irina svalt ihjäl. 1922 lyckades Tsvetajeva få utresevisum och kunde lämna Sovjetunionen. Hon återförenades med Efron i Berlin, varifrån de flyttade till Prag. Där föddes den efterlängtade sonen, som fick namnet Georgij men som av modern alltid kallades Mur. Det var alltså han som, trots att familjen saknade det mest oundgängliga, enligt Tsvetajevas egen uppfattning, överlevde genom att uppfödas enligt Czerny-metoden.
Snart flyttade familjen åter, denna gång till Paris för att förena sig med den stora ryska emigrantkolonin. Efron studerade filosofi, och Tsvetajeva försörjde nödtorftigt familjen genom att skriva och översätta lyrik. När Tsvetajeva 1928 publicerade ett uppskattande, öppet brev till Vladimir Majakovskij (1893–1930), blev hon stämplad som »prosovjetisk« och utfrusen av sina landsmän i den centraleuropeiska diasporan. Hon nekades att publicera sig i emigranttidningen Poslednije novosti (Senaste nytt), och familjen framlevde i extrem fattigdom i olika förorter till Paris.
Trots att Efron befunnit sig på de besegrades sida utvecklade han successivt sympati för den sovjetiska kommunismen. Han och dottern Alja återvände till Sovjetunionen 1937. Två år senare följde Tsvetajeva och sonen Mur motvilligt efter. Efron och Alja anklagades för spioneri 1941. Efron blev skjuten efter en summarisk rättegång, och Alja dömdes till åtta års arbetsläger. Hon frigavs först efter Stalins död. Tsvetajeva och Mur evakuerades från Moskva med flodbåt på Volga senare samma år, när den nazityska armén närmade sig staden. Bestämmelseorten för evakueringen var staden Jelabuga strax öster om Kazan vid floden Kam. Tsvetajeva kände nu att hon – frånsett Mur – hade förlorat allt. Hon var fråntagen sin make och sina döttrar, sin tidigare stora beundran för den germanska kulturen, sin tro på en framtid i Sovjetunionen under kommunismen, och sin möjlighet att skriva och publicera sig. I vanmakt inför denna situation hängde hon sig bara några dagar efter ankomsten till Jelabuga.

Att den fiktiva beskrivningen i Austers bok av doktor Altschullers medverkan vid förlossningen och hans insatser för Murs vidare hälsa och tillväxt har en verklig bakgrund är grundligt biografiskt dokumenterat [2]. Tsvetajeva hade vid tidpunkten som vanligt inga pengar till att bekosta en förlossning på något sjukhus, och på de enklare barnbördshusen var det förbjudet att röka, vilket för henne omöjliggjorde en vistelse där. Altschuller var vid tillfället en ung läkarpraktikant vid universitetskliniken i Prag. Hans far uppges ha varit Leo Tolstojs privatläkare, vilket kan ha haft betydelse för att Tsvetajeva vid ett besök på sjukhuset tämligen självsvåldigt snarast beordrade honom att förlösa henne hemma i byn Vsenory utanför Prag. Värkarna började några veckor tidigare än beräknat, och Tsvetajeva var ensam hemma. Efter att ha fått bud via en ung pojke från byn och efter att ha vandrat i en snöstorm lyckades Altschuller med vissa svårigheter förlösa modern.
Den ekonomiska och materiella situationen var katastrofal. Tsvetajeva hade ju dessutom tidigare förlorat ett barn i svält under liknande omständigheter i Moskva. Efter den dramatiska förlossningen gjorde dock Altschuller regelbundna hembesök under flera månader för att se till den nyfödde. I ett brev från den 10 maj, då Mur var dryga tre månader, skriver Tsvetajeva: »Altschuller styr allt som rör Mur med stolthet och kärlek. Innan han äter får Mur en sked citronsaft utan socker. Han matas enligt professor Czernys system, som räddat livet på tusentals nyfödda barn i Tyskland under kriget. Altschuller träffar Mur varje söndag. Perkussion, auskultation, någon sorts aritmetisk kalkyl. Sedan skriver han upp åt mig hur Mur skall matas nästa vecka, vad han bör ges, hur mycket smör, hur mycket citron, hur mycket mjölk, hur mängden långsamt kan ökas.« Mur överlevde, växte upp och blev ett friskt barn. Efter Tsvetajevas självmord värvades han, som många
andra unga män, till den sovjetiska armén och stupade i juli 1944.

Uppfödning av nyfödda, och framför allt av för tidigt födda barn, var ett pediatriskt ämne som diskuterades livligt i början av 1900-talet. En av de mer framträdande kliniska forskarna på området var dåvarande professorn på barnkliniken vid universitetssjukhuset i Breslau Adalbert Czerny. Hans principer om uppfödning kan alltså ha varit avgörande även för Murs överlevnad. Han var en expansiv visionär med en osedvanligt bred klinisk kunskap, forskningsentusiasm, en omvittnat skarp tunga och vass penna, och han var hängiven sin uppgift att bidra till att lindra barnens fysiska utsatthet.
Hans efterträdare på professorsstolen i Berlin,
George Bessau (1884–1944), nämnde i sitt hyllningstal till honom att bland hans särskilda förtjänster var att han systematiserade sina kliniska erfarenheter i kombination med sin holistiska syn på det enskilda barnet som en individ med särpräglad personlighet [3]. Fotspår efter Czernys omfattande kliniska verksamhet kan återfinnas i eponymerna: Czerny-Anämie (näringsbetingad blodbrist hos spädbarn), Czerny-Diathese (lymfatisk, exsudativ diates) och Czerny-Phänomen (paradoxal andning eller bukandning hos nyfödda barn).
Hans särskilda intresse var emellertid uppfödningens betydelse för framtida hälsa och uppväxt. Detta kom tydligast till uttryck i hans klassiska handbok »Des Kindes Ernährung, Ernährungsstörungen und Ernährungstherapie« (1906) [4]. Han anses vara den som klarlagt och definierat begreppet uppfödningsrubbning och sambandet mellan näringsbrist och sjuklighet. Han tillbakavisade den dittillsvarande uppfattningen att näringsbrist skulle vara en nedsatt funktion eller rörlighet i mag–tarmkanalen. Han indelade näringsrubbningarna i tre undergrupper: de som betingades av direkt näringsbrist; de som orsakades av infektioner och de som var konstitutionellt betingade (ex alimentatione, ex infectione et ex constitutione) [5].
Czerny var en klinisk empiriker. Han var medveten om att de barn som, i likhet med Mur, inte ammades under det första levnadsåret behövde tillföras någon form av citrussaft till kosten för att motverka hud- och slemhinneblödningar och anemi. Att saft från citrusfrukter hade denna skyddande effekt på vuxna hade rapporterats redan 1753 av en engelsk marinläkare, men vilket ämne som stod för effekten var okänt. Den verksamma substansen vitamin C isolerades först 1928 av den ungerske kemisten Albert Szent-Györgyi, som fick Nobelpriset för detta 1937. Czerny propagerade dessutom för att öka andelen fett totalt och extra tillskott av protein i förhållande till kolhydrater i spädbarnskosten. 1918 introducerade han följaktligen det näringsberikade kosttillskottet Buttermehl.

Tsvetajeva noterar ju också i sitt brev sju år senare att Altschuller, enligt Czernys metod, bland annat ger Mur en sked citronsaft – utan socker – och att han lägger särskild vikt vid mängden smör i kosten. Till dels grundat på Czernys kliniska observationer och kalkyler vad gäller energitillförsel till för tidigt födda barn eftersträvade man internationellt vid sekelskiftet att uppnå en successivt ökad energitillförsel motsvarande 60–100 kcal/kg/d under första, 115 kcal/kg/d under andra och 100 kcal/kg/d under tredje levnadsmånaden. Man var medveten om att för tidigt födda barn hade ett relativt större energibehov per kilo kroppsvikt än fullgångna barn [6]. De angivna kaloritalen ligger dock avsevärt lägre än de som rekommenderas idag, där vi redan under första veckan strävar mot 110 kcal/kg/d och 140 kcal/kg/d under andra veckan [7]. Vi skall dock komma ihåg att vad man menade med preterma barn vid sekelskiftet sannolikt inte är detsamma som vi tänker på när vi talar om neonatalvård idag. Barn med födelsevikt lägre än ett och ett halvt kilo överlevde sällan. Oftast handlade det sannolikt om barn med en födelsevikt på över två kilo och mer än 30 veckors gestationsålder. De vid förra sekelskiftet eftersträvade värdena för preterma barn skiljer sig emellertid inte på ett avgörande sätt från de som idag anses vara adekvata för friska fullgångna barn [8].
Många vid den tiden verksamma barnläkare hade under längre eller kortare tid fått sin utbildning hos Czerny [9]. Hans rekommendationer vad gäller uppfödning av för tidigt födda barn var trots det inte helt okontroversiella i Sverige. Den vid tiden högt respekterade barnläkaren Adolf Lichtenstein vid Sachsska barnsjukhuset säger sig till exempel vara helt överens med Czerny om att »det är varje läkares absoluta plikt att med all energi söka bereda för tidigt födda barn naturlig näring«, men han är oense med Czerny om metoden för att åstadkomma detta [10].
Lichtenstein skriver i tidskriften Hälsovännen 1916 att »åsikterna om den naturliga näringens (bröstmjölkens) överlägsenhet är samstämmiga«, men han är oense med Czerny vad gäller måltidsintervallet. Czerny menade att man skulle ge även för tidigt födda barn fem till sex måltider per dygn, alltså med likartade intervall som till fullgångna friska barn. Lichtenstein argumenterar med stöd av andra internationella auktoriteter, »såväl franska som tyska«, och menar att man måste ge många och små mål till dessa barn för att uppnå de önskade volymerna. »Åtminstone enligt vår erfarenhet är det i regel synnerligen svårt, ja omöjligt, att i fem à sex måltider tillföra ett afsevärt för tidigt födt barn en tillräcklig mängd näring«, skriver Lichtenstein [10]. Han beskriver också att de flesta av de för tidigt födda barnen på Sachsska barnsjukhuset hade förmågan att amma själva, men det fanns också barn som behövde matas med sked. Att det handlar om relativt mogna men för tidigt födda barn stöds av hans påstående att även om man hade tillägnat sig tekniken för sondmatning vid Sachsska barnsjukhuset 1916 var »enligt våra erfarenheter sondnäring i det stora flertalet fall icke nödvändigt«. Vad gäller frågan om hur ofta för tidigt födda barn behöver matas har historien visat att Lichtensteins tvivel mot Czernys regim var fullt befogad.
Czerny har även inspirerat senare tiders barnläkare i Sverige. En av förgrundsfigurerna vad gäller socialpediatrik och förebyggande barnhälsovård var barnläkaren och sedermera generaldirektören
för Medicinalstyrelsen (1935–1952) J Axel Höjer (1890–1974). I sina memoarer skriver han att när han bestämde sig för att bli barnläkare hade han tre förebilder inom området. Dessa var Nils Rosén von Rosenstein (1706–1773), tidigare professorn vid Karolinska institutet Oscar Medin (1847–1927) och »den utmärkte tyske klinikern Adalbert Czerny« [11].
Under Höjers tid som generaldirektör utvecklades barnavårdscentraler och skolhälsovård till världsledande förebilder. Höjer träffade Czerny personligen redan 1920, då han befann sig i Berlin som ansvarig för att ordna med medicinsk undersökning och överföring av tyska krigsbarn till Sverige efter kriget. Czerny gav vid tillfället en särskild föreläsning på universitet med den då aktuella titeln »Krigsbarnens näringstillstånd« för att hedra Höjers insats.

Som ytterligare ett tecken på Czernys mångsidighet kan nämnas att han gav ut vissa av sina föreläsningar om barns utveckling och råd om deras fysiska och själsliga fostran i bokform med den något uppfordrande titeln »Läkaren som uppfostrare« [12]. I den ger han uttryck för vissa åsikter som idag kan te sig svåra att helt ta till sig. Han anser bland annat att kroppslig aga kan vara fullt berättigad i vissa situationer, och vidare att det bästa sättet att lära barn självbehärskning »uppnås lättast om de hållas i kättar i vilka de fritt kunna röra sig«. Dessutom skriver han att »ett spädbarn utvecklar sig bäst om det blir kroppsligen väl skött och i övrigt lämnas åt sig själv«.
Vissa avsnitt är påfallande framsynta, för att inte säga moderna. Som exempel kan nämnas hans inställning till napp, en fråga som ju i modern tid varit livligt diskuterad till exempel på nyföddhetsavdelningar och på barnavårdscentraler. Han skriver: »Nappar betraktas av flera läkare som något skadligt och förkastligt. Enligt min åsikt är skadligheten hittills på intet sätt bevisad.« Hans utsaga att »barnets aptit väsentligen hänger samman med dess psykiska välbefinnande« kan nog dagens barnläkare hålla med om.
Ytterligare ett intressant påpekande som Czerny gör i sin bok rör hans motvilja mot den stora efterfrågan på privata engelska barnsköterskor bland den dåtida tyska borgarklassen. Han skriver att om man nu ändå anser sig behöva en sådan »vore det förnuftigare om barnsköterskorna togs från Sverige eller Norge, vilka länder hittills obestridligen uppvisat de bästa resultat i fråga om barnavård« [12]. Czerny inte bara placerade pediatriken på den medicinska kartan som en avgränsad specialitet, han bidrog också i hög grad till en förbättrad hälsa även för Sveriges barn genom sitt inflytande på de många svenska barnläkare som studerade hos honom.
Den utbildning och de erfarenheter de fick hos honom på Der Charité i Berlin, och som de senare praktiserade i Sverige, är kanske ett av skälen till att han uttalar sig så positivt om den dåtida svenska barnsjukvården och dess representanter.

Marina Ivanovna Tsvetajeva (1892–1941), rysk poet, samt huset i Jelabuga, numera Tsvetajeva-museet, strax öster om Kazan vid floden Kama, där Marina Tsvetajeva hängde sig 1941.