Som doktor lär man hela tiden av sina patienter i en process präglad minst lika mycket av personligt samspel som av distanserad observation. Patienten är bara i begränsad mening ett stycke objektiv verklighet att utforska. I första hand är hon/han en relationsvarelse som i sin symtompresentation samtidigt påverkar och påverkas av mig som doktor.
Det här är berättelsen om Daina Vasko, som jag har haft kontakt med sedan början av 1990-talet. Hon är nu 84 år gammal och mentalt mycket välbevarad. Hennes symtom har ibland varit svårtolkade, men de har nästan alltid lett fram till specifika diagnoser, dvs sådana som den medicinska vetenskapen känner till och förmår att bota eller lindra. Under tiden vi har känt varandra har hennes huvudproblem varit tilltagande artroser i höfter och knän, en ischemisk hjärtsjukdom och en tilltagande mitralisinsufficiens. Hon har också opererats för en grå starr och drabbats av ett par komplicerade blödningar från mage och av kraftiga postoperativa blödningar.
Daina är en rationell och realistisk person. Vårt förhållande har varit förtroendefullt och sakligt. Vi har kunnat diskutera risk och nytta med olika mediciner och ingrepp. Remisser till ortopeder och kardiologer har utfärdats i samråd och efter vägande för och emot. Nya remisser har utfärdats när vi inte har varit nöjda med bedömningen av en viss åkomma. Beslutet om höftoperation och i ännu högre grad om operation av hennes mitralvitium togs efter långvariga och välgrundade överväganden.
För mig som doktor har Daina varit en lätt patient med begripliga sjukdomar och ett till synes okomplicerat förhållande till dem. Därför blev jag en aning förvånad när hon en tid efter sin hjärtoperation lade upp en teckning på mitt skrivbord och sade: »Så här var min hjärtoperation!« I målningen visade hon plötsligt en helt ny sida av sig själv. Jag blev entusiastisk och frågade om hon hade fler sådana bilder. Javisst! Så kom de, bild efter bild, som illustrerade hennes olika sjukdomar och ingrepp som ägt rum under tiden vi känt varandra. En ny värld öppnade sig för mig!
Vår goda relation genom åren har som sagt präglats av en saklig, instrumentell hållning. Olika specialister har sagt sitt, och tillsammans har vi på ett rationellt sätt försökt tydliggöra olika handlingsalternativ.
Allt detta har skett på utsidan, och nu fick jag plötsligt se insidan: en färgsprakande värld av ångest och hopp, av dödsmedvetande och livsbejakelse. Hon, som hela tiden gett intryck av att ta sina sjukdomar med sådan lätthet, som kunnat sova gott om natten trots värkande leder och sviktande hjärta; i hennes drömlika målningar fick jag nu en aning om den kamp som pågått inom henne, om den rädsla och oro som funnits där under ytan av glad saklighet. Jag stod inför en ny person, som utan åthävor vågade visa upp sitt inre för mig. Hennes målningar blev till ett slags bildberättelse, som inte tillförde några nya, specifika fakta, men som gav varje faktum en ny och djupare innebörd.
För att lära lite mer av dessa bilder försökte jag tillämpa det Orhan Pamuk menar är romanläsningens stora hemlighet: »… att kunna ställa sig i den andres skor«. Jag försökte alltså ställa mig i Dainas skor, se på målningarna som om jag varit hon och skissartat, associativt skriva ned vad jag såg.
Detta ser jag i Dainas målning efter operation av grå starr (Bild 2):

Nu är jag ett enda öga.
Ett öga som ser världen på nytt.
En belladonnapupill, som dricker ljuset lika girigt,
som ökenvandraren dricker oasens källvatten.
Ett öga befriat från den grumliga linsens grå jalusi.
Ett levande ljus som lyser och värmer.
Ett ansikte som lyser.
En värld som lyser starrbefriad.

Målningen efter höftoperationen (Bild 3) ger mig följande associationer:
Äntligen gäller det min onda höft, där smärtans småkryp hackar och gnager sedan månader och år. Jag sover på operationsbordet. Jag är en båt som seglar över ett slagfält, där allt kan hända. Kirurgens blå yxa har hajtänder vassa som rakblad: den är hot och möjlig bot. Den bleka sjuksköterskan med röda läppar och grön mössa vakar över yxans rörelser. Hennes närvaro lugnar trots den stela blicken. Det röda korset i hennes panna står för något man kan lita på.

Jag är en båt, som seglar lugnt över ett hav av varma
färger.
Jag är en båt som seglar i musiken från den stora
svarta fågeln.
Men det är ingen sorgemusik, snarare musik ur dju-
pen, ur drömdjupen, de allra mörkaste. Musik fyller
varje tum av dramat därnere kring min onda höft.
En djävul med slokande horn och trumpen min.
En leende ängel med blå vingar.
Jag anar utgången.
Jag återvänder till världen, utan dessa småkryp, som
hackar och gnager min höft.
Så här tolkar jag bilden efter hjärtinfarkten (Bild 4):
Så kom den då, infarktens svarta fågel, och slog sina klor i mitt mjuka hjärta, som är ett litet skyddslöst djur på väg mot något.

Ett skyddslöst djur med vassa tänder?
En svart fågel med gyllne krona?
Ingenting är enkelt.

Mina ögon står vidöppna av ångest. Ur mitt inre reser sig en orm. Vill den döda eller läka? Ingenting är entydigt. Och den mjuka elefanten, han som bringar lycka och välgång, bär också en orm inom sig. Vad vill den mig?
Ansiktet långt därnere är också jag, som ser allt underifrån. I mitt hjärta pågår något hemskt och jag vet inte hur det ska sluta. Jag ropar av ångest.

Bilden av den stora magblödningen (Bild 5) väcker dessa tankar:
Efter hjärtinfarkten tog jag Trombyl, som håller blodet lätt och tunt. Trombyl är en god fé, som kan skydda mot ännu en infarkt – eller en ond, som får även små sår att blöda ymnigt.
Det lilla såret i min tolvfingertarm höll på att bli min död. Det blödde bortom alla gränser, och jag sjönk djupt in i det gröna, där jag räddades av tolv påsar blod från generösa givare.
Mitt huvud var ett ormbo, ett ljudlöst krälande i blodets universum och ormen runt min hals var ett frågetecken, som gapade mot mina tolv blödande fingrar.
Tolv hjärtan från okända vänner gav mig livet tillbaka, just när det var på väg att rinna ut genom min tolv fingrar långa tarm.

Detta är min tolkning av »Hjärtoperationen« (Bild 6):
Min bröstkorg är uppsliten. Mitt hjärta blottlagt, naket med blod, som strömmar till och från. Jag är själv delaktig i det som pågår. Mina svala händer håller undan revben, muskler, bindväv som skymmer sikten in i mig själv. Därinne ser jag ser mitt hjärta slå, och själv står jag där med hatten på som om ingenting hade hänt!
De vita duvorna kommer med gröna olivkvistar. Jag vet att det betyder liv och hopp, men jag känner också den gamla ormen runt mina höfter. Sin kluvna tunga fick han inte för inte. Den sjunger både livets och dödens sång.
Men vilken sång sjunger mitt hjärta med sina nya klaffar?

Dainas bilder blev för mig en retrospektiv berättelse om sjukdomsförlopp och händelser där jag själv har varit inblandad som halvmedveten aktör. Mitt svar på bilderna kommer inte ens i närheten av det man kallar fallbeskrivning, som är ett försök att så långt som är möjligt objektivera patientens symtom och på ett meningsfullt sätt länka dem till kliniska fynd och mätbara kemiska, fysiologiska och röntgenologiska data. Fallbeskrivningen är ett sätt att reducera och objektivera symtom och tecken hos patienten i det vällovliga syftet att skapa diagnostisk klarhet i fall som ofta är särskilt komplicerade eller avvikande.
Patientberättelsen är något annat. Den är inte något som patienten serverar oberoende av lyssnaren. Patientberättelsen är en dialog som växer fram ur mötet mellan patient och läkare/terapeut. Sällan är dessa berättelser av litterär kvalitet, oftare fragment, stympade lidandehistorier, alltför ofta bittra, slutna och repetitiva historier, som plötsligt, vid något lyck-
ligt tillfälle, kan öppna sig och kasta ljus över en
människas liv och lidande. Vi har säkert alla någon gång upplevt sådana öppningar och kanske vågat ta del av den kraft som lösgörs när nya insikter plötsligt kan delas mellan patienten och mig som doktor. Själv har jag svårt att komma på någon händelse av jämförbar betydelse för en god terapeutisk relation.
Dainas målningar gav mig en ny synvinkel. De blev lyktor som kastade ljus över många andra patienters berättelser. Såvitt jag vet är det inte många av mina patienter som tecknar eller målar, men troligen har de en lika färgrik och dramatisk värld inom sig som Daina. Inspirerad av den tanken har jag blivit mera nyfiken på att hitta färgrikedomen hos de andra, väl medveten om svårigheten och, liksom »Drottningens chirurg« i Agneta Pleijels roman med samma namn, ödmjuk inför min uppgift:
»Läkaren måste ge god diagnos och får inte gå vilse. … För att ge en god diagnos måste läkaren också skapa en tillfredsställande sjukdomsberättelse, fortsatte han. Men inte heller berättelser kan ge besked om genom vilka körtlar själen och kroppen förbinds och behagar samverka. En berättelse är ett slags kropp. Också i den kan man gå vilse.«
Möjligheten att gå vilse finns alltid, både i konsten och vetenskapen och i livet självt. Ett patientmöte är en balansakt på slak lina, där alla tre komponenterna finns med och där alltså möjligheterna att gå vilse är väldigt många. De viktigaste navigationsinstrumenten heter öppet intresse, kunskap, koncentration och närvaro.


Daina Vasko, heter den patient vars målningar gav sjukdomarna färger. Här ovan en bild utan sjukdomsanknytning.



Bild 2. Operationen av grå starr.



Bild 3. Höftoperationen.



Bild 4. Efter hjärtinfarkten.



Bild 5. Den stora magblödningen.



Bild 6. Hjärtoperationen.