Julian Tudor Hart är en pensionerad allmänläkare (GP), som verkat i Wales’ gruvdistrikt under sin yrkesverksamma tid. Han är på flera sätt en atypisk representant för sin yrkeskår. Ett särdrag är hans intresse för forskning som genererats ur hans upptagningsområde. Denna »gräv där du står-ansats« har lett till forskningsresultat som fått honom att formulera »The inverse care law« (Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;2: 405-12), vilket innebär att de som behöver mest hälso- och sjukvård får minst, och omvänt.
Han har också formulerat »The rule of halves« (Hart JT. Rule of halves: implications for underdiagnosis and dropout for future workload and prescribing costs in primary care. British Journal of General Practice. 1992;42: 116-9), vilket i pricinip innebär att hälften (»hälften« avser storleksordning, och inte nödvändigtvis 50 procent) av alla sjukdomar är oupptäckta, hälften av de upptäckta sjukdomarna är obehandlade, hälften av de behandlade sjukdomarna är inte kontrollerade.

Ett annat, kanske mer utmärkande, särdrag för Hart är att han var en av de få läkarstuderande som stödde National Health Service (NHS) vid dess start 1948 och att han har varit en stark förespråkare för offentlig sjukvård. NHS var vid sin tillkomst höggradigt impopulärt bland läkare i allmänhet och hos det brittiska läkarförbundet i synnerhet. Skälet var att läkarkåren var rädd för försämrade ekonomiska villkor. I stället för att vara egna företagare blev läkarna antingen anställda eller företagare med kontrakt med NHS. De ekonomiska villkoren var dock avsevärt bättre än tidigare, och NHS fick snabbt stöd från läkarna när verksamheten väl kommit igång. Harts bok är ett försvarstal för en fortsatt offentlig sjukvård för alla, och alltså en stridsskrift mot Blairs försök att sälja ut sjukvården i England till den privata marknaden. Hart är medlem i labourpartiet.

Boken är alltså en försvarsskrift för offentlig sjukvård. Som bekant började Margaret Thatchers regering avveckla den offentliga sjukvården i Storbritannien på 1980-talet. Men på grund av att NHS var extremt populärt var det svårt, och processen gick mycket långsamt. Blair kom till makten bl a på vallöften om att restaurera den offentliga sjukvården, men har sedan han kom till makten i stället påskyndat de »reformer« Thatcher initierade.

En av Harts poänger är att offentlig sjukvård är billig, bl a för att de administrativa kostnaderna är låga. Han visar såväl teoretiskt som med praktiska exempel på varför så är fallet. Det tillhör ju en av vår tids myter att privata sektorn skulle ha låga administrationskostnader. För den som till äventyrs fortfarande tror på denna myt borde det räcka att titta på sjukvården i USA. Anblicken är förfärande.
En annan av Harts poänger är att kvaliteten och patientsäkerheten generellt sett är högre inom offentlig än inom privat sjukvård.

Men boken är inte bara en stridsskrift, som förklarar varför offentlig sjukvård är bättre och billigare. Den går på djupet och diskuterar rådande ekonomiska teorier och visar varför dessa inte bara är otillräckliga, utan också inadekvata, för att beskriva hälso- och sjukvårdssektorn.
En av Harts utgångspunkter är att sjukvård inte är en vara, som t ex bilar, som bäst tillverkas i privata industrier. All sjukvård tar sin utgångspunkt i konsultationsprocessen, där läkaren (eller annan vårdgivare) och patienten engageras i en »kreativ förhandling« eller i bästa fall i »kreativt samarbete«, som resulterar i ett kliniskt beslut om vad som ska göras. Detta är ingen varuproduktion och lämpar sig därför inte för marknaden. Vardagssjukvård handlar dessutom oftast om komplexa problem och inte om välavgränsade sjukdomstillstånd.
Medan Hart argumenterar mot nyliberal ekonomisk teori instämmer han på en väsentlig punkt i Adam Smiths klassiska nationalekonomi, som den uttrycks i »The wealth of nations«: nämligen den att de flesta människor för det mesta handlar i sitt eget intresse. Detta är utgångspunkten för solidariteten, som ligger till grund för NHS.
På denna grund byggdes tidigare sjukvårdssystem upp i Wales’ gruvsamhällen: Arbetare betalade en del av sin lön till sjukvård och sjukförsäkring för att försäkra sig mot katastrofala situationer om sjukdom eller olyckor slog till. Som regel delade arbetare och arbetsgivare på kostnaderna, men arbetarnas organisationer hade ofta ett betydande inflytande.
Solidaritet har alltså inget att göra med altruism, dvs då man agerar i andras intresse mot sitt eget personliga intresse. Satsning på sjukvård är således ingen uppoffring utan en investering i eget intresse, för att kunna gardera sig mot framtida katastrofer. Hart argumenterar för att det bör vara så även i framtiden.

Hart öser ur sin långa och rika erfarenhet som kliniskt verksam läkare i Wales och beskriver sjukvårdsväsendets historia och utveckling i Storbritannien från ett insidesperspektiv, vilket bidrar till att göra boken till en läsupplevelse som man gärna sträckläser.
Inte minst är det befriande med en skildring som inte sätter likhetstecken mellan sjukvårdens och sjukhusens historia. Därmed inte sagt att Hart ignorerar sjukhusen. Tvärtom, de finns med i hans beskrivning, men hans utgångspunkt är den praktiserande allmänläkarens.
De teorier som Hart utvecklar och diskuterar är grundade på hans praktiska erfarenhet.

Det börjar komma allt fler böcker som är kritiska mot den dominerande nyliberala synen på hälsoekonomi och hälsopolicy. Harts bok är en av dem. Men dess kombination av teoretisk bredd och historiskt djup, där inte minst författarens egna erfarenheter imponerar, gör den unik.
Jag har svårt att se några bra ursäkter från någon tänkande läkare (eller annan vårdpersonal) för att inte läsa den. Framför allt torde den vara oundgänglig i primärvården. Även om boken är miljömässigt stadigt förankrad i Wales och övriga Storbritannien, skulle en svensk översättning vara en stor tillgång.
Om man skulle välja att inte läsa boken, har författaren en intressant webbplats, som är väl värd ett besök: http://www.juliantudorhart.org