Slår jag upp ordet aseptik på Internet står det ofelbart något där om Ignaz Semmelweis. Han omnämns på vissa ställen som aseptikens fader. Läser jag på Socialstyrelsens webbplats om riktlinjer för aseptik står det även där en kort beskrivande text om Semmelweis. Han har etablerat sig i vår vardag. De två betydelsefulla männen från samma tid, Louis Pasteur och Semmelweis, är intressanta att jämföra. Pasteur lyckades med sitt arbete i sin egen tid, men det gjorde inte Semmelweis.
Semmelweis inriktade sig efter avlagd läkarexamen på obstetriken. Han sökte och fick en tjänst som assistent åt professor Johann Klein vid Allgemeines Krankenhaus i Wien. Denne var i 60-årsåldern, tillhörde det s k gamla gardet med goda kontakter med politikerna i sjukvårdsministeriet, hade 20-årig erfarenhet som klinikchef i obstetrik och hade utvecklats till att bli alltmer motvillig mot varje tanke på förändring.
Semmelweis – som var 28 år när han började arbeta på Allgemeines Krankenhaus – kastades in i en hemsk verklighet. Dödligheten hos unga föderskor visade sig vara större på kliniken än någon annanstans. Anteckningar Semmelweis lämnat efter sig vittnar om hur stark hans inlevelse var, hur fruktansvärt han upplevde det han såg. Antagligen var det medkänslan som var drivkraften till det systematiska arbete han nästan genast satte igång för att leta efter orsaken till den höga dödligheten.
Allgemeines Krankenhaus var en enorm byggnad med plats för över 2 000 patienter, och sjukhuset kunde skryta med att ha världens största förlossningsavdelning. Det fanns två sådana avdelningar: den »första förlossningsavdelningen« och den
»andra förlossningsavdelningen«. På den första avdelningen utbildades läkare, och läkarstudenter var involverade i undersökningar och förlossningar; på den andra utbildades barnmorskor. Förbryllande och pinsam för sjukhuset var statistiken över de mödrar och deras nyfödda barn som avlidit i barnsängsfeber. Under åren 1840 till 1846 hade 1 989 kvinnor eller 10 procent av de intagna dött i barnsängsfeber på första avdelningen. Men motsvarande siffra för andra avdelningen var endast 3 procent. Enligt professor Johann Klein och kretsen kring honom var orsaken ett genius epidemicus – en viss typ av epidemi mot vilken de inte bara var maktlösa utan också helt utan skuld. Men senare kom han också att hävda andra teorier, som bristande vädring av lokalerna etc.
När Semmelweis den 20 mars 1847 tillträdde sin tjänst som assistent var dödligheten i barnsängsfeber högre än någonsin. I sin dagbok berättade han vad han upplevde och hur han i fortsättningen närmade sig frågorna med ett brett perspektiv. Han frågade sig om kvinnornas rädsla för första avdelningen kunde bidra till sjukdomsförloppet. Ryktet hade nämligen spritt sig att man kunde dö på första avdelningen. Det hände att kvinnor som placerats där föll på knä och hjärtskärande bad om att få bli förflyttade. En likartad teori var att den präst som skulle ge döende kvinnor den sista smörjelsen först passerade genom alla salar, vilket skrämde patienterna och kanske påverkade sjukdomen. Eller kunde den skamkänsla vissa kvinnor upplevde när de undersöktes av unga kandidater bidra? Semmelweis prövade varje teori genom att ändra i rutiner och metoder, men utan resultat. Han prövade också olika förhållningssätt när det gällde ventilation, städning, föda, olika förlossningslägen, mer varsamma behandlingsmetoder etc.
Allgemeines Krankenhaus var inte det enda sjukhuset i Europa som tyngdes av puerperalfeber (barnsängsfeber). Troliga orsaker och möjliga samband diskuterades flitigt i olika läkarfora. Semmelweis och hans kolleger vid Allgemeines Krankenhaus följde debatten från Wien.
Den dystra statistiken över döda mödrar kvarstod trots vidtagna åtgärder som att hålla fönstren öppna och att måla om lokalerna. Märkligt var att barn som föddes i hemmen klarade sig bättre från sjukdomen än de på första avdelningen.
Semmelweis’ frustration över puerperalfeberns utbredning tvingade honom att dagligen ifrågasätta sitt eget arbete. I sin dagbok skrev han: »Vad är puerperalfebern egentligen?« Trots att han obducerade varje kvinna som avlidit, kunde han inte förstå sjukdomens patologi som helhet.
Men han gick enträget vidare i sitt arbete – fast besluten att gå till angrepp mot sjukdomen. Han gjorde sig personligt ansvarig för att de kvinnor som tilldelats första avdelningen mådde bra och ökade sin tid i obduktionssalen och biblioteket. Han inskränkte sin sömn för att sätta sig in i de enorma textmängder som producerats om puerperalfeber.
Här visade sig snart hans skicklighet som systematisk och noggrann forskare. Han kunde skilja på det viktiga och oviktiga och ur materialet lyfta fram troliga bevis och teorier för att leta efter samband. Han satte upp en observationslista med 23 påståenden, hypoteser, och testade var och en av dem. Men plötsligt hände något som fick honom att börja leta i en helt annan riktning. Och det var där han skulle finna svaret.
En av hans nära kolleger på sjukhuset, Jakob Kolletschka, dog. Han dog några dagar efter det att han under en obduktion hade skurit sig på en students skalpell. Vid obduktionen fann man att hans organ och vävnader hade samma engagemang och abnormitet som de kvinnor som tidigare dött i barnsängsfeber.
När Semmelweis läste igenom obduktionsprotokollet insåg han sambandet. Han skrev dessa ord i sin dagbok: »Fullständigt förkrossad grubblade jag över fallet med intensiva känslor till plötsligt en tanke slog mig; på en gång stod det klart för mig att barnsängsfebern, de nyföddas dödliga sjukdom, och professor Kolletschkas sjukdom var en och samma, eftersom de alla patologiskt visade samma anatomiska förändringar. Om det sålunda i professor Kolletschkas fall uppstod allmän sepsis genom inympning av likpartiklar, så måste puerperalfebern ha sitt ursprung i samma källa. Nu gällde det bara att bestämma varifrån och genom vilka medel de ruttnade likpartiklarna infördes i förlossningsfallen. Faktum är att den överförande källan till dessa likpartiklar kunde återfinnas i händerna på studenterna och de tjänstgörande läkarna.«
Denna händelse fick Semmelweis att i maj 1847 ställa upp sin nu berömda hypotes om likpartiklarna. Han bestämde omedelbart att all vårdpersonal nu skulle tvätta sig med klorkalk – chlorina liquida, en utspädd lösning av desinfektionsmedel – innan de fick vidröra en födande kvinna. En skål med vätskan ställdes vid ingången till första avdelningen, och där låg också små, hårda borstar att användas under naglarna.
Efter några veckor gick dödstalen ner till under 1 procent.
Under den närmaste tiden därefter fick Semmelweis fler bevis på vikten av denna handhygien. Andra smittkällor än lik identifierades. Så här skrev han efter en tid i sin dagbok: »Av samvetsskäl måste jag här bekänna att endast Gud vet hur många patienter som fått en för tidig grav genom min tillskyndan. Jag har hanterat lik vitt och brett, mer än de flesta ackuschörer. Om jag säger detsamma om en annan läkare är det blott för att uppenbara en sanning som under många århundraden varit okänd med gruvliga följder för människosläktet. Att erkänna detta må vara smärtsamt och nedslående, men botemedlet består inte i att dölja något, och denna olycka får inte fortgå för evigt, ty sanningen måste uppenbaras för alla berörda.«
Det var på sommaren 1847 som Semmelweis’ åtgärder på sjukhuset började synas. Vissa månader var dödligheten i barnsängsfeber noll. Semmelweis’ teori höjdes så småningom upp till att kallas Semmelweis’ lära, och han fick erkännande av många av de yngre läkarna på Allgemeines Krankenhaus. Men snart visade det sig att det på sjukhuset fanns två läger. I det ena fanns en groende lust för undersökande naturkunskap och i det andra det klassiskt teoretiska medicinska tänkandet. Professor Klein tillhörde det senare lägret. Snart ledde det till en allvarlig schism dem emellan, vilken gick så långt att Semmelweis fick lämna Allgemeines Krankenhaus.
Han återvände till sin ursprungliga hemstad Budapest, där han efter vissa anställningsbekymmer fick börja arbeta som avdelningsföreståndare på sjukhuset St Rochus’ förlossningsavdelning. Med ny iver implementerade han klorkalkanvändning. Men om motståndet varit stort mot användandet av klorkalk på Allgemeines Krankenhaus mötte han nu vid det nya sjukhuset St Rochus en ännu tyngre opposition. I samtida texter står det att det stundtals blev mode att undslippa klorkalkfatet.
Motståndet från personalen och den samtidiga uppgången i dödlighet vid förlossningsavdelningen gjorde Semmelweis fruktansvärt arg. Han krävde att få stå med vid varje klorkalktvagning och att kontrollera tvättpersonal, administration m m, vilket gjorde honom omåttligt impopulär. Men hans engagemang gav resultat, och dödligheten i barnsängsfeber gick ner igen. Förhållandet uppmärksammades från Wien, som bad att få del av den lysande statistiken. Den ledande tidningen Wiener Medizinische Wochenschrift publicerade resultaten, dessvärre med redaktionens bifogade kommentar under artikeln:
»Vi trodde att denna teori om desinfektion med klor hade dött ut för länge sedan; erfarenheter och statistiska belägg från de flesta förlossningskliniker talar emot åsikterna som uttrycks i denna artikel: det vore bra om våra läsare i dessa dagar inte lät sig vilseledas av denna teori.«
Semmelweis kämpade i motvind. Ingenting tycktes gå hans väg. Hans beteende och psykiska tillstånd försämrades, och 1865 blev han tvångsinskriven på mentalsjukhus. Han dog kort därefter ironiskt nog av samma bakterie som han alltid kämpat emot.
När Semmelweis gjorde sina epokbildande upptäckter, försummade han länge en systematisk information till omvärlden. Han hanterade inte heller resultaten på ett smidigt sätt i den närmaste kretsen. Han gjorde sig till ovän med sin chef professor Klein. Även andra kända läkare på området stötte han bort genom personliga anklagelser och förlöjliganden. Semmelweis hade uppenbarligen mycket litet tålamod med folk som inte omedelbart anammade hans teorier.
Den främsta orsaken till Semmelweis’ svårigheter var nog att han i det längsta dröjde med att med papper och penna förklara grunden för sitt arbete. Han borde ha ägnat denna fråga samma intensiva uppmärksamhet och systematik som han använde när han närmade sig själva problemet och ställde upp de olika hypoteserna. När han nu inte gjorde det, kunde han knappast – utifrån de ganska skissartade allmänna utkast han åstadkom – räkna med något brett erkännande. Det han åstadkom fokuserade dessutom mer på resultaten av studierna än på utvecklingen fram mot dem, vilket gjorde att många av tidens obstetriker i Europa i det längsta drog sig för att ta till sig hans tankar.
Det var först i en bok som kom 1861 som Semmelweis sammanfattade sitt arbete, dvs några år innan han dog.
Men ansvaret borde ha funnits också hos de personer som befann sig i Semmelweis’ närhet och som med egna ögon kunde iaktta de goda resultat som uppnåddes. Varför bistod de inte Semmelweis med dokumentationen? Varför bortsåg de inte från hans arrogans och lynnighet när det nu gällde en så allvarlig sak som den minskade dödligheten på förlossningskliniken. Ansvaret faller tungt i synnerhet på Semmelweis’ chefer – såväl överläkare som tjänstemän på ministeriet.
Bortsett från enskilda personligheter är nog den främsta orsaken till bristande ansvarsberedskap den självgodhet som varje kunskapssamhälle utstrålar, där budskapet är: Det etablerade ska försvaras och det nya misstänkliggöras.
När Semmelweis ställde ut sina klorkalkfat var det lite – för att dra en parallell i nutiden – som en ny befängd idé från en sjukhusadministration. Personalen kunde inte riktigt se logiken i att tvätta händer och naglar i klorkalk – vilket ju också var otrevligt. De måste ha känt att denna »påhittade« procedur bara var ett av ledningens många påfund. Vad de saknade var alltså information! Folk måste få veta varför och vad som händer. Annars misslyckas alla försök att föra in något nytt. Då som nu!
Dessutom gjorde sig Semmelweis (och hans närmaste initierade kolleger) skyldiga till ett annat fatalt missgrepp. När han upptäckte trenden bland personalen att undvika klorkalkfatet tog han till tvång i sin egenskap av chef. Ingenting avskyr människor så mycket som tvång – kanske framför allt inom sjukvården.
En annan omständighet som det finns anledning att lyfta fram är Semmelweis’ brister när det gäller kommunikation. Kommunikation behövs i samma utsträckning som information för att lyckas med något nytt. I den vetenskapsteoretiska litteraturen händer det ibland att Semmelweis’ arbete nämns som ett exempel på en inte slutförd metod. Hans anses ha använt sig av en hypotetiskt deduktiv metod som innebar att en idé först presenterades som en möjlig lösning på ett problem och att den idén sedan skulle vara testbar. Vetenskapsteorin byggdes upp enligt följande: Problem – litteraturstudier – testning och sedan analys. Men om inte kommunikation av resultaten följde därefter kunde hela processen äventyras. Semmelweis klarade de fyra första stegen men missade just kommunikationen. Teorin fastnade i sin vagga.
Men även på den punkten borde ansvaret ha vidgats. I alla kunskapssamhällen vilar det ett tungt ansvar på dem med erfarenhet och djup kunskap på ett område att vara lyhörda och stödjande för nya röster, nya idéer, nya teorier. Det gäller att bli medveten om att det man själv representerar har en inbyggd förmåga att genast ifrågasätta andra synsätt, andra försök att närma sig ett problem. Kort sagt: den kommunikation Semmelweis inte lyckades åstadkomma, kunde likaväl ha ombesörjts av hans överordnade kolleger.
Semmelweis var känslomässigt rikt utrustad. Det gjorde att han hade en stor förmåga – till skillnad från många av sina samtida kolleger – att leva sig in i de livsöden han fick ta del av. Hans medkänsla med de havande kvinnorna var mycket stor. Semmelweis kanske var mer kliniker än forskare. Hans egentliga intresse låg hos patienterna, inte i den vetenskapliga dokumentationen och i de officiella erkännandena. Hans huvudambition var att få kvinnorna att leva och må bra.
Sedan råkade han snubbla över gåtan till barnsängsfeber och blev på så sätt personligt ansvarig för teorin. Jag kan föreställa mig den frustration och totala aggressivitet han måste ha känt då han insåg att patienter dog och fortsatte att dö, trots de resultat han lagt fram, och detta på grund av människors inskränkthet, arrogans och oförmåga att se föränderliga idéer.
Av detta framgår att vi i kunskapssamhället måste eftersträva ödmjukhet och öppenhet för nya perspektiv, och inse att det vi hittills vant oss att säga och göra kanske inte alltid har en så säker grund. Kanske kan på sikt den gamla klyftan mellan ett naturvetenskapligt och ett humanistiskt perspektiv överbryggas.
