Att recensera en bok om medicinens mål på nära 500 sidor fordrar betydligt större utrymme än vad Läkartidningen kan erbjuda. Mina kommentarer i det följande blir därför endast några »nedslag« i den stora textmassan.
Författarna har ambitionen att relatera de förändringar i medicinens mål som förekommit under tidernas lopp till samhällsutvecklingen; i synnerhet hur medicin, och i viss utsträckning sjukvård, utvecklats i förhållande till synen på etik och moral.
I introduktionen anger författarna att medicinens historia aldrig analyserats i förhållande till de mål som satts upp vid olika tidpunkter för att åstadkomma vad som är medicinens verkliga uppgift, dvs omvårdnad, botande, hjälpande och förebyggande.
Boken är avsedd att vara början på en sådan undersökning som begränsas till västlig medicin, här endast omfattande utvecklingen i Tyskland, Frankrike (som dock får minimalt utrymme), Storbritannien och USA. Författarna väljer dessutom endast sex medicinska områden för analys, nämligen Public
Health, Eugenics, Cosmetic surgery, Abortion, Contraception, Medical genetics och Medical research.
De motiverar inte valet av just dessa avsnitt, men det är klart att de valt områden där värderingar och moralfrågor har spelat och kommer att spela stor roll. De ser arbetet endast som en första början till att studera målen för den viktiga medicinska verksamheten. De hoppas att andra skall fortsätta med andra områden – de nämner »Islamic World, India, China, Japan«. Trots begränsningar har det blivit ett omfattande verk, som ändå inte är heltäckande ens inom de områden som valts.
Författarna betonar betydelsen av den filosofi som ligger bakom många av de förändringar som medicinen och bedrivandet av sjukvård har undergått under årens lopp, och i synnerhet allokering av resurser och tillgänglighet.
Det är ett imponerande verk. Det inledande kapitlet om medicinen hos de gamla grekerna fram till medeltiden utgör endast ett avstamp till de fem huvudkapitlen.
Medicinens utveckling under 1900-talet och framåt utgör bokens huvuddel. Den är uppdelad i två avsnitt, ett rent historiskt och ett filosofiskt rörande värderingar och deras betydelse för etiska frågeställningar.
Det framgår av företalet att de två författarna i huvudsak ansvarar för var sin del: Fleischhauer (professor emeritus i anatomi och tidigare rektor för universitetet i Bonn) för historiken, Hermerén (professor emeritus i medicinsk etik i Lund och filosof) för de filosofiska, värderande avsnitten. De har emellertid samarbetat i den slutliga utformningen, vilket garanterar en samstämmighet mellan de båda delarna.
Den historiska delen på nära 300 sidor omfattar, förutom inledningen om gamla tider, ett kapitel om medicinens mål från mitten av 1800-talet till mitten av 1900-talet samt ett om tiden därefter.
Varför man har delat historien på
detta sätt motiveras inte. De olika tidsperioderna behandlas dessutom inte enhetligt, vilket knappast underlättar läsningen.
Den senare delen, om knappt 200 sidor, diskuterar definitioner och värderingar i samband med etiska och moraliska frågeställningar, föranledda av målen för medicinsk verksamhet och de omständigheter som påverkat dessa.
Den utförliga beskrivningen sker ofta i generella termer snarare än i relation till den medicinska utvecklingen inom de utvalda områden som beskrivits i den historiska avdelningen.
I de avslutande kapitlen diskuterar författarna de många mål som medicinsk verksamhet kan ha haft. De råkar emellertid in i svårigheter med avgränsningar mellan olika mål och kan inte riktigt hålla i sär de många olika mål som en läkare kan ha med sitt liv: »Private doctors may want to do good and to do well at the same time. But making money is certainly not a goal of medicine. Many of the goals of individual doctors have no relation at all to their work as a medical doctor. But other goals have such a relation, like the updating of one’s medical knowledge« (s 425).
Man måste väl utgå från att alla individer, inte bara läkare, under alla tider haft som ett mål att det yrke de valt skall möjliggöra för dem att försörja sig och skaffa familj. Att en läkare får ersättning för sitt arbete – av stat, försäkringsbolag eller patient – innebär inte att målet är att utnyttja patienter för att berika sig.
Författarnas sätt att diskutera en verksamhets många olika mål och ibland kombinera dem, ibland ställa dem mot varandra kan verka förvirrande. När de säger att »measures to improve traffic safety can have more than one goal: to prevent people from being killed, badly hurt, or molested – and at the same time the objective may be to save money for society« kommer de i svårighet.
Det kan ju mycket väl hända, kanske till och med är självklart, att de åtgärder som vidtas för att minska trafikskador – i synnerhet den så kallade nollvisionen – inte innebär minskade kostnader för samhället utan tvärtom. Försöken att vara så objektiva som möjligt och betrakta problemen på långt avstånd leder inte till den klarhet eller överblick som man hade kunnat önska.
Över huvud taget är det fråga om det går att fastställa ett mål för en verksamhet. I verkliga livet har varje sysselsättning flera motiv, och det är omöjligt att fastställa enbart ett enda mål för verksamheten. Livets komplexitet medför svårighet att förenkla motivet för en viss verksamhet till endast ett mål.
Den egentliga tyngdpunkten i boken, det som gör den unik och värd att begrunda, är kapitlen sex och sju som handlar om definitioner, värderingar och den etiska inställningen till de mål som tidigare diskuterats i det historiska avsnittet. På sidorna 336 till 348 diskuteras medicinens mål mer på djupet: definitioner och avgränsningar, förändringar och ambitioner.
Stort utrymme ägnas diskussionen om etiska mål, och därvid hänvisas till de historiska kapitlen. Detta sker utan konkretisering och endast genom att nämna dessa i en eller flera fotnoter. Författarna vill tydligen lämna åt läsaren att själv begrunda etiken i de mål som tidigare har beskrivits, i stället för att med explicita exempel vägleda läsaren i ett sådant val.
Avsnitten ger därför betydande underlag till kunskap, men medför en tungrodd seglats på det viktiga hav som den medicinska etiken utgör.
Jag skulle önska att författarna kondenserade de två sista kapitlen och försåg dem med explicita exempel från den tidiga historien. Det skulle kunna bli en volym på 100 till 150 sidor, som skulle kunna bli en verklig bibel för den medicinare som behöver vägledning i verksamhetens moral och etik.
Tyvärr har författarna inte kunnat få med utvecklingen längre än till början av 2000-talet. Det har varit omöjligt att följa utvecklingen fram till i dag. De senaste årens allvarliga problem i samband med kliniska studier och etiska kommittéer i USA har således inte kunnat komma med. Mycket av det filosofiska underlaget blir således mera av utförlig historia än ett bidrag till en aktuell debatt.
Ett slutomdöme om boken är att den innehåller mycket värdefull kunskap om medicinens utveckling, dess filosofi och etik under århundradena, men att den i huvudsak kommer att ha sin plats i alla bibliotek med akademisk eller medicinsk inriktning. Det är också möjligt att någon enstaka pensionerad överläkare kan tänkas skaffa den om hon eller han vill ägna sig åt att på ett konstruktivt sätt fundera över vad de egentligen har sysslat med under sin aktiva tid.
