I juni 2007 skickade Svenska läkare mot kärnvapen (SLMK) en delegation bestående av en läkare och tre läkarstudenter till Nordkoreas huvudstad Pyongyang för att utöka samarbetet med sin systerorganisation där. Under besöket visades vi runt på flertalet sjukvårdsinrättningar, och vi fick prata med många läkare och läkarstuderande. Besöket blev en framgång men lämnade också djupa intryck från ett land där människorna har hamnat på efterkälken. Poängteras bör att Nordkorea är ett mycket stängt land som det praktiskt taget är omöjligt att som utlänning penetrera i sin helhet. Av den anledningen måste beskrivningarna av landet och levnadsvillkoren ses som personliga uppfattningar.
Nordkorea är ett mycket speciellt land. Bland det första som slår en är de stora gatorna där bilar är sällsynta. Människorna går en och en, nästan aldrig tillsammans, nästan alltid med neutrala ansiktsuttryck. Matvaror ransoneras. Vi ser knappt några butiker.
Makten ligger hos Partiet, som driver en form av kommunism, med självförsörjning och toppstyrning som ledstjärnor. Den käre (nuvarande) ledaren heter Kim Jong Il, men den store ledaren (tillika den förres far) dog 1994 – den evige presidenten Kim Il Sung. Varenda människa bär hans porträtt på en nål på bröstet. Hans porträtt hänger i varje entré, i varje mötesrum – som en ständig övervakare. Det finns ingen tillgång till fria medier. Inget Internet, och i tidningarna, på radio och TV är allt propaganda. Man får inte ringa till utlandet, än mindre ta emot brev eller paket från utlandet. Mycket få utlänningar kommer hit, t ex knappt tio svenskar per år. Medvetenheten om omvärlden är minimal.
Under vårt besök har vi hela tiden med oss två ledsagare tillika guider från Partiets kulturkommitté. Det är de som tar emot utländska besökare och ordnar program för dem. De är väl förberedda och följer oss överallt. De har ordnat de studiebesök vi har bett om, men de tar oss bara till de bästa sjukhusen och de finaste platserna. Dem vi träffar verkar även de väl förberedda på att vi kommer. Tanken att detta är ett skådespel är svår att få ur huvudet.
Under 1990-talet genomled det nordkoreanska folket några år av utbredd missväxt och naturkatastrofer. Under den perioden var hälsoproblemen som störst. Sedan dess har utvecklingen vänt, mycket tack vare förbättringar inom jordbrukssektorn samt insatser från internationella humanitära organisationer. Problem kvarstår, och Nordkorea är i stort behov av hjälp från utlandet.
Malnutrition är ett av de största problemen i Nordkorea. Jordbrukssektorn förlitar sig helt på folkets bara händer samt boskap i ett fåtal. Maskiner, inklusive traktorer, saknas i stort sett helt. Under skördetiden måste delar av befolkningen i städerna avbryta sina arbeten eller studier för att hjälpa till på landsbygden. Trots detta saknas årligen stora mängder spannmål och ris. I år uppskattar World Food Program att det saknas omkring en miljon ton livsmedel i Nordkorea.
Enligt siffror från WHO lider 37 procent av befolkningen i Nordkorea av kronisk malnutrition. Siffran var dock mycket högre (62 procent) 1998. Risken för att ett barn dör före sin femte födelsedag är 5,5 procent. De främsta orsakerna till mortalitet och morbiditet hos barn är malnutrition, diarrésjukdomar och akuta respiratoriska infektioner. Försämrad vattendistribution är huvudorsaken till ökningen av diarrésjukdomar. Pengar avsätts inte längre till att upprätthålla tillräcklig vattenkvalitet. Människor tvingas söka alternativa sätt att hitta vatten.
Vi besökte Pyongyang Institute of Nutri- tional Care of Children, där vi visades runt i stängda fabrikslokaler. Att vara självförsörjande är en grundpelare i landets ideologi, men ofta saknas basala förutsättningar som pengar, kunskap, utrustning och material. Det här institutet skulle vårda undernärda barn samt producera näringstillskott till befolkningen. Produktionsdelen låg nere, men några barn vårdades på sjukhuset under oklara former. Intentionen att barn som lider av malnutrition ska ges näringstillskott i form av energirika rismjölksprodukter uppfylls mycket tack vare insatser ledda av framför allt World Food Program.
Enligt WHO ligger mödradödligheten i Nordkorea på 97 per 100 000 levande födda. Kvinnornas situation har inte förbättrats i samma takt som männens sedan 1990-talets svåra år. Exempelvis lider idag ca 30 procent av mödrarna av anemi. Vi besöker Pyongyang Maternity Hospital, som är ett av de bästa sjukhusen i Pyongyang. Instrument och material har donerats av internationella frivilligorganisationer. Här finns kuvöser, ultraljudsapparater, röntgenapparatur mm. Utrustningen används, men knappast effektivt, och frågan är om tillräcklig kunskap finns för hur den ska användas. Då vi frågar vad läkaren letar efter hos en patient som genomgår ekokardiografi får vi svaret »angina pectoris«.
Hälso- och sjukvårdssystemet i Nordkorea har tidigare varit väl utbyggt. Sjukvården är gratis för alla i landet. Enligt siffror från WHO finns omkring 1000 sjukhus i landet och 6500 polikliniker. Omkring 300 000 människor arbetar på dessa sjukvårdsinrättningar. På gräsrotsnivå finns en läkare motsvarande våra husläkare som är ansvarig för hälso- och sjukvårdsfrågor för ungefär 140 hushåll. Dessutom finns ett 30–40-tal så kallade hälsovolontärer knutna till läkaren för att hjälpa denne med utbildning och prevention.
Detta låter ju tillfredsställande, men problemet är att landet lider av en akut brist på medicinsk litteratur, tidskrifter, utrustning och annat material. Essentiella läkemedel och vacciner saknas i stor utsträckning, och problemet försvåras av att Nordkorea, i sina försök att bygga upp en egen läkemedelsindustri, har intagit en restriktiv hållning mot införandet av sådana hjälpsändningar från utlandet.
Från en källa som vill vara anonym får vi höra att sjukvården är så eftersatt under de senaste åren att andelen amputationer har ökat markant, många gånger på väldigt lösa grunder. Han berättar om en pojke med ett enkelt sår på foten som till slut blir amputerad för att det saknas kunskap och läkemedel för att behandla honom. Han berättar att amputerade personer har blivit en allt vanligare syn på gatorna i Pyongyang.
Andra problem som uppkommit de senaste åren är utbrott av sjukdomar som tbc, malaria och SARS. Enligt WHO exploderade tbc i slutet av 1990-talet med en topp på 47000 fall år 2001. Detta ska ses som ett resultat av försämringen av hälso- och sjukvården i landet under 1990-talet. Nu har utvecklingen vänt, mycket tack vare humanitära bidrag där Sverige varit en av de största bidragsgivarna.
Under 1990-talet återkom inhemska fall av malaria, och under 2001 rapporterades 300 000 fall av sjukdomen. Orsaken i det här fallet anses kunna ligga i förändrade metoder att bruka risfälten på grund av energibristen i landet. Detta utbrott vändes, och 2006 rapporterades endast 9300 fall. Även detta är till stor del ett resultat av riktade humanitära insatser.
Delvis på grund av tradition, delvis på grund av den stora bristen på modern medicinsk information, utrustning, material och läkemedel är koreansk traditionell medicin vida spridd i landet. Då vi intervjuar chefsläkaren på Ansan General Clinic i Pyongyang hävdar hon att det är patienter med kroniska sjukdomar som behandlas med traditionell medicin. Med det menar hon att om ett läkemedel eller en operation inte botar patienten (eller om detta inte finns tillgängligt) får patienten övergå till traditionell behandling.
Då vi besöker Academy of Koryo Medicine får vi uppfattningen att många söker traditionell behandling även för enkla åkommor. Här praktiseras olika former av massage, kiropraktik, behandlingar med vakuumklockor, värme, rökelse samt akupunktur för alla sorters sjukdomar; allt från diabetes till karpaltunnelsyndrom. Resultaten är lika oklara som överläkarna är entusiastiska.
Under vårt besök i Pyongyang träffar vi även studenter och läkare på Pyongyang University of Medicine, där vi diskuterar vikten av att verka för att förbättra hälso- och sjukvården, gärna på bekostnad av utgifter till det militära. Detta är en känslig fråga i Nordkorea efter landets kärnvapentest i oktober 2006. Militären har högsta prioritet, och det står högt i kurs att vara delaktig i den.
Besöket på universitetet ger oss en inblick i vilken brist det är på modern medicinsk litteratur. Varken läroböcker eller tidskrifter finns till hands. Det är uppenbart att information saknas, och det är ett stort hinder för att utveckla och effektivisera landets sjukvård. Vi donerar några läroböcker till universitetet, men det är ingenting med tanke på den brist som föreligger.
Under vår sista dag i Pyongyang tar våra ledsagare med oss till Mangyongdae Children´s Palace, där vi visas runt av en 8-årig flicka i rum efter rum, där barn tränar balett, musikinstrument, broderi, kalligrafi mm. Barnen är unga men rör sig väldigt vuxet och professionellt. Leendena är påklistrade. Till slut blir vi visade in i en stor teatersalong, som fylls med turister och barn. Där blir vi åskådare till en föreställning i vilken alla medverkande är barn. De spelar, dansar och sjunger skrämmande nära perfektionen.
En klump ger sig till känna i magen, och den bara växer och växer ju längre föreställningen fortgår. Är det här vad barnen tycker om att göra? I hur hög grad blir de tvingade? Oron blir bara större när vi frågar vår 8-åriga guide vad hon ska göra efter föreställningen; när hon får gå hem. Hon svarar att hon ska hem och träna på sina läxor inför föreställningen, där hon själv ska vara med. Vi frågar vad hon vill bli när hon blir stor. Hon tittar på våra följeslagare från Partiet och svarar iskallt: »Jag vill gå med i det koreanska folkets armé.«
Bara att som utlänning vara i ett land som Nordkorea fyller ett viktigt syfte, att gå omkring på gatorna så att folket ser att det finns människor som ser annorlunda ut, som ser friska ut, som ler och skrattar, som går tillsammans på gatorna och pratas vid. Det koreanska folket måste förstå att det finns en värld här utanför, en annorlunda värld.
Utan denna insikt är förändring inte möjlig. I väntan på den drabbas alltför många människor i Nordkorea av bristerna i landets hälso- och sjukvårdssystem. Det är viktigt att poängtera att stora delar av de framgångar som har nåtts i Nordkorea sedan de svåra åren under 1990-talet beror på engagemanget från internationella organisationer. Människorna i Nordkorea är i behov av hjälp utifrån. Det får vi inte glömma.
Till sist vill jag citera en dikt av den kinesiska poeten tillika konstnären Yan Li (Ur tidskriften Karavan nr 2, 2007. Översättning: Li Li):
Tack
Staten har ockuperat jordens alla ytor
Själv kan jag bara bygga min inre värld under marken
Myndigheterna har ockuperat det största matbordet
Själv håller jag i min tallrik som blivit mitt bord
Systemet har ockuperat alla lederna
Jag kan bara försöka skapa litet romantisk stämning
Skolorna har ockuperat bildningens alla utsiktsposter
Mina åsikter kan bara föra gerillakrig
Min fru har ockuperat familjens ansiktsuttryck
Jag kan bara putsa spegeln ännu blankare
Barnen har ockuperat framtiden
Och jag kan bara köpa skor åt dem
Det är vad vi borde göra. Vi borde köpa skor och mediciner till Nordkoreas barn.
