I JAMA kommenteras den amerikanska allmänhetens behov av att vara informerad om presidentens hälsa. Artikeln avslutas med ett påstående vars slutsats kan ifrågasättas: »Var och en, även presidenter, utvecklar någon sjukdom under sin livstid. Vad som har förändrats under senare tid, samtidigt med den enorma utvecklingen av medicinsk kunskap, är allmänhetens förmåga att bedöma vilka medicinska och psykologiska förhållanden som är förenliga med det avgörande ansvar som innehavet av landets högsta ämbete innebär och vilka som inte är det. Alla röstande förtjänar att få tillgång till denna kritiska hälsoinformation eftersom de utövar den viktiga medborgarplikten att välja nästa president för USA.«
Detta påstående kommer efter en genomgång av de medicinska problem som en del av senare års amerikanska presidenter har haft – Eisenhower, som med en nyss genomgången hjärtinfarkt ställde upp för omval och fick fortsatt förtroende, Kennedy, som med binjureinsufficiens och dålig rygg dolde sitt hälsotillstånd för allmänheten, Reagans eventuellt begynnande alzheimer (?) men också svaghet efter den skottskada han utsattes för tidigt under sitt presidentskap, samt Franklin D Roosevelts samling av kroniska sjukdomar mot slutet av livet. De läkare som skötte om presidenterna måste ha bedömt betydelsen av presidenternas hälsotillstånd men höll kunskapen inom en begränsad krets i den personliga integritetens namn och visade en allmänt positiv attityd utåt.
I en relativt färsk TV-dokumentär om John F Kennedys hälsa anges att han hade så många medicinska problem att även om han inte hade mördats hade han inte kunnat fullfölja två presidentperioder. Han stod kontinuerligt under kontroll av ett team av sex läkare inom olika specialiteter och medicinerade regelbundet med hormonpreparat, smärtstillande och stimulerande läkemedel. Den stålkorsett som han måste bära för att stå ut med ryggbesvären var en anledning till att han inte föll ihop efter det första skottet i Dallas utan förblev upprätt och därför träffad av det and­ra skottets dödande kula.
H Markel och A M Stern är historiker vid University of Michigan i Ann Arbor, den förre också medicinare [1]. De anser att det är nödvändigt med större öppenhet rörande presidenters hälsa. Samtidigt inser de de svårigheter som kan uppstå om höga politikers hälsotillstånd ska vara allmänt gods. En utredning som gjordes 1994 i USA tog sin utgångspunkt i patient–läkarrelationen och betonade vikten av patientens (här presidentens) integritet. Utredningens majoritet ansåg att det räckte med att presidenten utsåg en personlig läkare med uppgift att årligen genomföra hälsokontroll. En minoritet i utredningen ville ha större öppenhet och föreslog inrättande av en specialistpanel som skulle bevaka presidentens hälsotillstånd och rapportera det.
Markel och Stern ansluter sig till minoritetsförslaget och utvecklar det vidare. De skisserar en kommitté med ansvar för att bevaka presidentens hälsa och med uppdrag att ingripa om något allvarligt inträffar. Det skulle vara fråga om »en permanent, neutral panel bestående av oberoende, icke partianslutna, multidisciplinära läkare och etiker, jurister och hälsospecialister kallade att utvärdera och förklara hälsotillståndet och den medicinska historien hos presidenter, vicepresidenter, och kandidater till dessa ämbeten. Denna panel skulle upprätta transparenta etiska normer för att underlätta offentliggörandet av all medicinsk information som har betydelse för en adekvat funktion av presidentskapet.«
Panelen skulle utses av den amerikanska kongressen, ha ett mandat under sex år och rapportera till Vita huset och kongressen varje år, eller oftare om något inträffar.
Den amerikanska konstitutionen är speciell, och hittills har Högsta domstolen, vars ledamöter väljs på livstid, haft en balanserande funktion till president och kongress när det gällt juridiskt politiska frågor. Den föreslagna panelen skulle få en liknande kontrollfunktion rörande presidenten, nu på medicinska grunder i fråga om hälsotillståndet.
Valet av paneldeltagare kommer att vara ytterst betydelsefullt och torde få omgärdas av liknande senatsförhör som de som används vid utseendet av medlemmar i HD. En sådan medicinsk-etisk panel skulle ytterligare komplicera det politiska landskapet i USA.

Frågan om den amerikanske presidentens kapacitet är inte bara en amerikansk angelägenhet. Inte minst de senaste årens erfarenheter har visat hur hela världens tillstånd, inte minst dess ekonomi, påverkas av de beslut som personen i Vita huset i Washington fattar (med eller utan sina rådgivares medverkan).
Det finns också anledning att lyfta fram besluten under andra världskrigets slutfaser, främst de i Jalta, då av de tre personer som bestämde över krigets fortsättning, Churchill, Roosevelt och Stalin, endast den tredje, Stalin, var vid god hälsa. De två andra var båda märkta av kardiovaskulär sjukdom, och det diskuteras fortfarande i vilken utsträckning detta inverkade på de beslut som gynnade Sovjetunionen och därmed kom att drabba Europa under närmare ett halvt sekel. Det är dock tveksamt om en mera komplett bild av de två anglosaxiska beslutsfattarnas hälsotillstånd hade lett till att deras deltagande i mötet hade inhiberats.
Behövs något liknande för andra länders presidenter, premiärministrar eller regeringsmedlemmar i demokratiska länder? Den amerikanske presidenten innehar utan tvekan ett alldeles speciellt uppdrag, och hans eller hennes ord har större tyngd än innehavarnas av andra folkvalda ämbeten. Det kan därför vara motiverat att just den amerikanske presidentens hälsotillstånd får speciell uppmärksamhet.
Premiärministrar och riksdagsledamöter i demokratiska länder har visserligen också stor makt, men denna är ändå beroende av att de har samarbetande kolleger som kan avlasta, hjälpa eller bistå vid eventuellt uppkommande medicinskt betingade svårigheter att fylla uppdraget.
För några tiotal år sedan föreslog faktiskt någon skribent i BMJ att alla engelska parlamentsledamöters cerebrala kapacitet borde kontrolleras innan de valdes. Detta torde dock bara ha varit ett hugskott utan verklig innebörd.

Hittills har politikers hälsa varit deras ensak, framför allt från integritetssynpunkt. De svenska fall som förekommit där man tjuvtittat i politikers sjukjournaler har också lett till utredning och åtal. Markel och Stern anser att allmänheten numera är så kunnig och omdömesgill att den kan bedöma medicinsk information. De förordar därför större öppenhet om hälsotillståndet i Vita huset. Deras tro att det amerikanska folket skulle använda den medicinska informationen till rationella beslut är minst sagt optimistisk. Den mediestorm som kan komma att uppstå om presidenters eller presidentkandidaters hälsotillstånd ifrågasätts skulle medföra stora svårigheter för såväl allmänhet som kongress att fatta ett övervägt och rättvist beslut.
Det är svårt nog för läkare eller psykologer att ta ställning till hälsotillståndets betydelse för den intellektuella kapaciteten i det enskilda fallet. Vi erfar just nu en »smutsig« medieturbulens i upptakten till det kommande presidentvalet i USA och kan föreställa oss de möjligheter som information om kombattanternas hälsotillstånd skulle ge till ytterligare desinformation. Visserligen skulle den särskilda panelen vara ansvarig för att rekommendera kongressen att fatta beslut om presidentens kapacitet, men medier och allmänhet vill säkerligen påverka frågan.
Medicinskt föreligger dessutom svårigheter att avgöra hur gränser ska dras. Ska man fordra att ingen presidentkandidat har en uppsättning av ApoE, riskgenen för Alzheimer? I så fall kan det bli krav på att redovisa flera riskmarkörer – det gäller ju inte bara hälsotillståndet i dag utan vad som kan hända under nästa fyra- eller åttaårsperiod. I den expansiva genteknologins århundrade kanske presidentkandidater måste offentliggöra hela genomet.
I dagens informationsstinna samhälle skulle ett införande av en upprepad hälsodeklaration från ledande politiker kunna bli en kontinuerlig, lätt förvillande följetong som skulle dra uppmärksamheten från de verkliga och viktiga politiska frågeställningarna som behandlas i ledande skikt. Hittills har – möjligen med någ­ra undantag – de rådgivare som omger de högsta beslutsfattarna sett till att viktiga beslut fattats av en president utan medicinska inskränkningar.
Vad gäller politiker i allmänhet – och även beslutsfattare på höga nivåer i näringslivet – får man utgå från att de själva är tillräckligt intresserade av sin hälsa för att se till att de utnyttjar tillgänglig expertis som torde vara bästa möjliga just för dem. Visar allmänheten förtroendet att välja någon till ett högt offentligt ämbete, eller en arbetsgivare/fullmäktigemöte någon till en hög post i näringslivet, torde detta förtroende också innebära att den utsedde förutses utnyttja sina möjligheter att bibehålla hälsa och arbetsförmåga och, om olyckan är framme, själv ta initiativ – eventuellt efter diskussion med medarbetare – till att temporärt eller definitivt dra sig tillbaka. Inblandning av allmänhet – och medier, Internet och bloggare – i denna process torde knappast vara befrämjande.


Winston Churchill, Franklin D Roosevelt och Josef Stalin vid Jaltakon­feren­sen 1945. Churchill och Roosevelt led av kardiovaskulär sjukdom, endast Stalin var vid god hälsa. Det diskuteras i vilken utsträckning det påverkade besluten att två av de tre personerna som bestämde över krigets fortsättning var märkta av sjukdom. Foto: Scanpix



Napoleon Bonaparte (1769–1821). Napoleon dog sannolikt av blödning i en tumör i magen som utvecklats efter en långvarig Helicobacter pylori-infektion.



John F Kennedy (1917–1963), led av binjureinsufficiens och dålig rygg, som krävde medicinering.



Ronald Reagan (1911–2004) drabbades av begynnande alzheimer, möjligen redan under sina sista år som president.