Hur går det till när vi sätter fel diagnos eller ger fel behandling? Förvisso är systemanalys centralt vid patientsäkerhetsarbete. Visst är händelseanalys ett stort framsteg för att söka undvika upprepning av allvarliga händelser och skapa skyddsnät för allvarliga händelser i vården. Men hur är det med doktorns egna diagnostiska tänkande? Misstagen man begått gnager likafullt, vare sig det lett till Lex Maria eller inte. Varför insåg man inte det då som andra eller man själv lätt ser i efterhand?

Jerome Groopman, medicinprofessor vid Harvard Medical School, har skrivit en mycket angelägen bok om hur doktorn tänker. Boken recenserades av Richard Horton i New York Review of Books 2007, och omnämndes av Lars Werkö i debattartikeln »Har läkarna förlorat förmågan att tänka?« (LT nr 23/2008). Nu har den som bestseller kommit ut i pocketupplaga med nytt efterord.
Boken bygger på ett antal autentiska fall där diagnosen fördröjdes av olika skäl. Författaren väver sedan sina kommentarer och reflektioner utifrån dessa patienters öde i vården. Han inleder med historien om en kvinna som i 20-årsåldern började få illamående och kramper i magen efter måltid. Det skulle dröja mer än 10 år av konsultationer och behandling för gastrit, anorexi, bulimi och colon irritabile (IBS) innan hon fick rätt diagnos – celiaki.
Det är kognition, varseblivning, som är Groopmans centrala tema. Utmaningen för medicinen är att tanke och handling oftast går i ett, läkaren börjar tänka på diagnos i första ögonblicket i mötet med patienten.

Groopmans tes är att de flesta misstag i vården handlar om tankefel. Stilla påtalar han att kognition och känslor inte går att skilja åt, och framhåller vikten att reflektera över möjliga felkällor på vägen till diagnos och behandling. Psykologins teori om attribuering, att tillskriva olika faktorer ett orsakssammanhang, är hans klangbotten.
Hur går tankeprocessen till vid attributionsmisstag när man exempelvis utgår från idealbilden av en sjukdom och man försöker få in patientens anamnes i denna symtombild – vad missar man på vägen, så kallad »representative error«?
Hur går det när man förklarar patientens symtom i bilden av en negativ stereotypi? Eller för den delen affektiva misstag: patienten såg ju så frisk ut så han kunde ju inte ha infarkt på gång, som är ett exempel Groopman berättar om.
Som nästa steg tar Groopman upp fallgroparna när man väl riktat in sig på en diagnos, så kallad konfirmationsbias. Man bortser från omständigheter och symtom som inte passar in i förstahandsdiagnosen och man slutar att tänka på alternativa diagnoser; »search satisfying error«. »Diagnosis momentum« är slutstationen i detta tankefel, stenen man satt i rullning sopar undan allt i sin väg på väg nerför berget. Groopman sätter den diagnostiska osäkerheten i högsätet, i stället för att fall för »commission bias«, att hellre göra något fast man inte har grund för det.
Detta om kognitiva misstag låter sig sägas, men är det till hjälp i vårt dagliga arbete? Hur ska man orka vara alert? Groopman berättar om kollegan, en medelålders barnläkare, som i sin ungdom hade spelat i Wimbledon. Fortfarande idkar hon mental träning inför en mottagning som inför en tennismatch för att fokusera i mötet med strömmen av vårdsökande och särskilt inte missa diagnosen där behandling kan göra skillnad.
Boken väcker många tankar om konsultationen och rekommenderas för såväl grundutbildning som ST-utbildning.