Den gamla kirurgens skrift är levande medicinhistoria

På Kungliga biblioteket (KB) i Stockholm finns en handskrift från tidigt 1400-tal som i stora delar anses ha skrivits av den engelske kirurgen John Arderne (1307-1390). Verket har titeln »De arte phisicali et de cirurgia 1412« och kallas ofta för »Ardernes Practica«. Författarna till föreliggande artikel fick nyligen se handskriften, tack vare benägen förmedling av Ove Hagelin på Hagströmer Biblioteket vid Karolinska institutet. Handskriftsrullen fick inte fotograferas, men den tidigare chefen för KBs handskriftavdelning, Harry Järv, var generös nog att låna ut ett stort antal färgbilder som han själv tagit på 1970-talet av den ovärderliga klenoden. Vi vill med den här artikeln och dessa bilder förmedla något av den hisnande upplevelse som mötet med den nästan sex hundra år gamla handskriften innebar för oss.
Sakta, sakta vecklar den handskförsedda personalen på KB upp den väl förvarade, sällan exponerade pergamentrullen. Trots rörelsernas långsamhet är vi införstådda med de få minuter vi har till vårt förfogande för att beskåda det gamla men ack så mjuka skinnet innan luftfuktigheten drabbar handskriften och den latinska texten börjar höja och sänka sig utmed det böljande pergamentet.
Genom hela rullen, som mäter 542(gånger)36 cm, breder texten ut sig i två kolumner, där de större illustrationerna återfinns mellan kolumnerna medan de mindre bilderna omger texterna i pergamentrullens marginaler. Bilderna är målade i fina, väl bevarade färger, ofta med en stor portion humor och med många komiska detaljer. Illustrationernas direkthet grundar sig på att de skulle vara informativa för läsaren, men diskrepansen mellan figurernas balanserade minspel och de i realiteten lidande kropparna framstår som närmast absurd. På bilderna till vänster illustreras i huvudsak medicinska diagnoser, på dem till höger mest kirurgiska. Texterna till de förra är skrivna relativt anonymt medan de kirurgiska texterna ofta är skrivna i jagform, vilket nog avslöjar Ardernes penna.

Framställandet av medeltida handskrifter innebar noggranna förberedelser eftersom redigeringstillfällen var sällsynta. Man började med att linjera kolumnerna, för att kunna uppskatta textmängd i förhållande till manuskriptets yta. Det troliga i Ardernes Practica är att de fyra stora illustrationerna i mitten fått sitt bestämda utrymme innan texten applicerades.
Det vanligaste förfarandet var annars att texten planerades först och illustrationerna anpassades därefter. Efter den initiala layouten påbörjades ett första utkast i blyerts som oftast därpå fylldes i med bläck. Därefter inleddes färgläggandet, först det dyrbara guldet och sedan färgfälten. Sista steget kunde innebära att konstnären gav sina figurer konturer eller att dräkterna fick sina veck [3].
När det gäller KBs handskrift är det troligt att det endast är en konstnär som genomfört illustrationerna, men man har inte kunnat identifiera denne i något annat sammanhang. Som regel framställdes illustrerade manuskript under denna tid av flera konstnärer från en verkstad som tillsammans genomförde uppdraget; en blandade färgen, en annan linjerade, en tredje skrev texten och en fjärde skötte guldet, och så vidare. I Practica är figurerna framför allt återgivna med växelvis blyerts och färg som applicerats antingen i kritfärg eller med pigment. [4]
Tydligt för Ardernes figurer är att de tillhör de välbärgade, de som hade råd att betala för att bli botade från sina åkommor. Huvudbonader och eleganta strumpor sitter oftast kvar när patienten blottar sina besvär. Dock är Arderne noga med att påpeka i sina skrifter att läkaren även måste ta sig an patienter som inte har råd att betala något arvode; ett viktigt skäl att ta bra betalt av dem som hade råd.

Illustrationen av en öppnad kropp anses vara ett tidigt exempel på det moderna, mer verklighetstrogna sättet att återge människokroppen och den saknar »motsvarighet i den medeltida anatomiska konsten« [5]. Illustratören har öppnat upp kroppen som en nutida patolog skulle göra. Men i bilden blottas torsons innehåll likt ett grupporträtt rakt framifrån, som om alla organ låg och väntade, sida vid sida, på att bli avbildade. Patienten överst till vänster i marginalen illustrerar det som texten berättar om hjärta, epilepsi och lepra. Herrarna nedanför ska belysa dövhet och den prickiga damen längst ner sägs lida av finnar som ska behandlas med åderlåtning från vena cephalica med honung blandad med saft från fänkål.
Den stora figuren mitt på en sida visar illustratörens uppfattning om kroppens ytliga nervsystem medan man strax under figuren skymtar en bakdel med analfistel försedd med en sond. En prelate med klart överdimensionerat radband, illustrerar det myckna läsandet av Ave Maria och Pater Noster som rekommenderades vid olika krämpor. Bilderna längre ner handlar om ögonskador som ska behandlas med försiktighet och i övrigt mest med vispad äggvita. En stackars man vars öga genomborrats av en pil verkar inte ha förlorat alltför mycket av sin närvaro eftersom han med ena handen lyckas hålla både båge och koppel till sin trogna hund. Alla sjukdomarna får i texten sin bot av olika örtdekokter, rekommendationer som ibland förstärks med påståenden som »and note that I have cured ever so many with the remedies here described«. »Eminens-baserad medicin« har gamla anor.
I handskriftens bästa och tydligaste beskrivning av Ardernes handlag som kirurg skildras hur han tar bort en sten ur urinröret på en man. Stenen i urinröret är »stor som en böna och kan inte pressas vare sig upp eller ner i urinröret varför jag på ett enkelt sätt kurerade honom också med en incision«.
»Jag lade den unge mannen på rygg och band en linnetråd runt penis på båda sidor om stenen för att förhindra att den försvann någon annanstans för att därefter med en kniv göra ett litet hål i urinröret och klämma ut stenen. Såret syddes sedan med nål och tråd och lades om med bomull med äggvita och lite fint malet vetemjöl. Såret läkte på två veckor. Och du behöver inte bli orolig för att det kommer urin genom såret de första dagarna, ty med denna behandling så läker det helt säkert.«
Den vid operationsbordet synbarligen hårt bundne patienten illustrerar ju också dåtidens brist på bedövningsmedel. Efter att ha läst igenom flera av Ardernes skrifter slås man av att han inte någonstans talar om med vad eller hur han försöker lindra patienternas smärta under ingreppen. I boken om analfistelkirurgi nämns bara kortfattat att kirurgens assistent har den viktiga uppgiften att försöka avleda patientens uppmärksamhet med vänligt prat och roliga historier och att handgripligen förhindra att vederbörande rör sig för mycket under operationen.

Hur Ardernes handskriftsrulle förflyttats från England till Sverige är höljt i dunkel. Den såldes till KB 1758 av en assessor Wessman som lyckats komma över den under en resa i Skåne. En teori som framförts av flera forskare apropå det märkliga att en sådan dyrgrip hamnat i Sverige är att den sändes med den engelska prinsessan Philippa, som 1406 gifte sig med den svenske kungen Erik av Pommern. Arderne var husläkare hos Philippas morfar. Handskriften är daterad 1412, alltså en tid efter Ardernes död, vilket innebär att någon annan måste ha ställt samman den men uppenbarligen hämtat mycket ur Ardernes efterlämnade handlingar.
Den engelske kirurgen d´Arcy Power, som översatte handskriften till modern engelska 1910 [1] anmärker syrligt i förordet att det mesta skrivna saknar den personliga och för Arderne så typiska prägeln; »in fact, it is Arderne spoilt by his editor – a catastrophe which still happens to some medical writers of repute«. De obstetriska avsnitten som ju säkert skulle passat bra för Philippa kommer troligen från någon annan än Arderne eftersom han såvitt känt aldrig skrivit om sådant.
En svensk gynekolog, Edward Alin, skrev 1899 en artikel om handskriftens obstetriska delar i Nordiskt Medicinskt Arkiv. Denna uppmärksammades av Harvey Cushing, som inte bara var framstående neurokirurg utan också intresserad av gammal medicinsk litteratur. Tack vare sin vän, upptäcktsresanden Sven Hedin, fick Cushing se handskriften 1929. Besöket fick nog en lite stormig inledning då man på Grand Hotel hade missuppfattat Cushings namn när sviten beställdes och skrivit in att den skulle bebos av professor Bushing. Men han tackade senare för besöket i flera brev som beskriver hans entusiasm över handskriften vilket ledde till att syskonen Hedin lät en svensk konstnär, Carl Olausson, måla av illustrationerna och resultatet skickades samma år som julklapp till Cushing, vilken fann kopian lika bra som originalet. På Hagströmer Biblioteket finns också ett exemplar av denna bok i Svenska Läkaresällskapets samling.
John Arderne, i England och USA betraktad som proktologins fader, skrev själv, på latin, ett stort antal verk om olika sjukdomar och deras behandling. Mest berömd är hans »Treatises of fistula in ano« från 1376. Den översattes till medeltida engelska någon gång på 1400-talet och gavs ut igen 1910 av d´Arcy Power, fortfarande på medeltida engelska [2]. I detalj beskrivs hur man ska operera analfistel och hur patienten ska tas om hand i efterförloppet. Operationsmetoden kom i ropet igen på 1600-talet i samband med att Ludvig XIV äntligen kunde botas från sina anala besvär och den används i princip fortfarande under benämningen klyvning av analfistel. Skriften innehåller också uppsatser om en hel rad olika sjukdomar i ändtarmen och har blivit mycket omtalad inte minst för att Arderne kommer med goda och etiska råd och anvisningar om hur läkaren ska uppträda inför sina patienter – anvisningar som gäller än i dag.
Arderne tillbringade troligen en tid vid universitetet i Montpellier. Förmodligen tjänstgjorde han även som militärläkare i Frankrike under perioder av det 100-åriga kriget. 1349, året då digerdöden startade i England, bosatte sig Arderne i Newark, Nottinghamshire, och arbetade i drygt tjugo år tills han flyttade till London där han verkade de sista tjugo åren av sitt liv. Här skrev Arderne sina uppsatser som förutom den om analfistel och annan proktologi handlar om blödningar, ögonsjukdomar, sjukdomar i de manliga könsorganen, kvinnliga sjukdomar, njursjukdomar, tarmvred och gikt. Delar av denna produktion har försvunnit, men en del finns bevarat i handskrifter på olika museer och bibliotek i England [2].
I London fick Arderne en stor praktik och blev Master of Surgery, som det fanns ett tiotal av i landet; en titel som visade att man inte var barberare.

Alla Ardernes skrifter innehåller mycket av det som gällde inom medicinen på 1300-talet, till exempel åderlåtning, astrologi och religion. Åtskilligt handlar förstås om olika läkande örter, hur de framställs och appliceras. Men inom kirurgin är han en föregångsman, inte bara tack vare skriften om analfistelbehandling, utan också för att han ofta förordar försiktig hantering av olika sår i stället för den gängse metoden som baserades på drogstarka omslag och/eller bränning, cautery, för att åstadkomma den varbildning som ju ansågs vara en förutsättning för läkning.
Att handskriftsrullen på KB lyckats undvika både bränning och ovarsam hantering är till stor lycka för den medicinhistoriskt intresserade.
De mjuka omslagen och den nästintill oavbrutna förvaringen i ett mörkt utrymme i bibliotekets magasin torde kunna förklara sexhundraåringens särskilda välbefinnande.

EN SKATT. Handskriften av 1300-talsläkaren John Ardernes Practica är en medicinhistorisk skatt på Kungliga biblioteket. De latinska bokstäverna och de färglada illustrationerna på gammalt, mjukt skinn börjar höja och sänka sig när pergamentrullen tas fram i fria luften.

ÅDERLÅTNING. Om armen svullnar efter åderlåtning ska den, enligt Arderne, bindas upp med linneduk som doppats i ett avkok av vete.

ARDERNE SJÄLV. I vänster hand håller han sonden som passande kallas «sequere me« (följ mig) som han använder för att sondera analfistel, höger pekfinger ska i bästa fall känna spetsen av sonden i en av kryptorna i linea dentata.

LEVERBLOD. Personenpå bilden sägs lida av blodflöde från levern. Detta ska behandlas med åderlåtning från vena saphena och en dekokt på olika växter lösta i regnvatten.

LAVEMANG. Texten till denna teckning börjar med gikt men fortsätter långt ut i medicinen: »Mot gikt. Ge ett lavemang för alla former av smärta i lederna men också för alla former av sår om de så sitter i huvudet, i muskler eller i nerver. Alltid i samband med operation, låt lavemanget vara det första som görs!«