På omslaget till Läkartidningen nr 45/2008 läser vi: »Släng inte ut observationsstudier med badvattnet«. Bakgrunden till den uppmaningen är att det finns en spridd uppfattning att observationsstudier generellt är mindre tillförlitliga än randomiserade kliniska studier (RCT) [1]. Det finns skäl att ägna eftertanke åt de betingelser under vilka läkare arbetade innan begreppet RCT var uppfunnet och de stora medicinska upptäckterna gjorda. Då var noggrann observation och nedtecknande av dessa observationer för spridning till andra läkare den huvudsakliga vägen att öka kunskapen om de flesta sjukdomar.
Vi firar i år 200-årsjubileet av Svenska Läkaresällskapets tillkomst. Läkaresällskapet var från början ett läsesällskap där läkare kunde få tillgång till medicinsk litteratur från övriga Europa. Dessutom erbjöd tisdagssammankomsterna på Sällskapet möjlighet för läkare att dela erfarenheter med varandra. Carl Trafvenfelt (1774–1835) var en av Sällskapets stiftare och dessutom dess förste sekreterare. I samband med sitt tillträde till sekreterarposten år 1812 formulerade han den devis som vi än i dag kan läsa i hörsalen på Sällskapets hus på Klara Östra Kyrkogata: »Till vetenskapens fullkomnande genom inbördes meddelanden av kunskaper och samlad erfarenhet till främjande av det vänskapliga förtroendet läkare emellan«.
Uttrycket »till vetenskapens fullkomnande« låter kanske litet patetiskt i dag – men tänk ändå så riktigt. Vetenskapen fullkomnas inte i den stund en viktig upptäckt görs i laboratoriet, inte heller då sammanhanget klarnar för den som genomför en klinisk prövning eller sammanställer ett stort kliniskt material. Sin betydelse får upptäckten i den stund den kommuniceras med omvärlden. I dag har vi vant oss vid »E-pub ahead of print«. I början av 1800-talet hade man Läkaresällskapet och boktryckarkonsten.
På ett antikvariat på Drottninggatan råkade jag hitta två små böcker av Carl Trafvenfelt med titeln »Om Cholera«. Tryckår 1831 respektive 1832 [2, 3]. Trafvenfelt var då assessor i Sundhetsstyrelsen, föregångaren till Medicinalstyrelsen och Socialstyrelsen.
Han hade anledning att vara bekymrad. Under 1820-talet hade den asiatiska koleran börjat sprida sig upp mot Europa och fanns nu i Ryssland. Vid ett stort utbrott i Moskva 1830 insjuknade mer än 8000 personer varav drygt hälften dog. Det fanns skäl att frukta att farsoten skulle komma att drabba även Sverige. Hur skulle man förhålla sig för att minimera konsekvenserna?
Det Trafvenfelt gjorde var att sammanställa all tillgänglig i utlandet skriven och tryckt information och ge ut den på svenska. Materialet fyllde alltså två volymer. Hans metod var att återge det han läst, utan förutfattad mening. I Sverige hade man ju ingen egen erfarenhet av kolera. Däremot tillät sig Trafvenfelt då och då att i fotnotens form framföra en egen åsikt.
Hela den första volymen upptas av en diskussion om huruvida kolera är en kontagiös sjukdom, dvs smittar genom kontakt, eller om den överföres via ett agens i atmosfären, ett miasma. Uppfattningen om mekanismen för sjukdomens utbredning hade ju omedelbara konsekvenser för hur man bäst skulle skydda sig.
»… med smittsam (kontagiös) sjukdom (förstår man) den, som endast meddelar sig från den ena individen till den andra genom direkt eller indirekt contact. En sjukdom, som utbreder sig genom inandning af felaktig luft, genom miasmer eller émanationer, som utvecklat sig från sjuka, synas böra annorlunda utmärkas, i anseende till den stora åtskiljnad i mått och steg, som den medicinska polisen i det ena eller andra fallet har att iakttaga.«
Slutsatsen att koleran inte var smittsam baserades på det faktum att läkare som behandlade de sjuka, och ofta också obducerade de döda, vanligen inte insjuknade ens efter en oavsiktlig sårskada i samband med obduktionen. »Tusentals autentiska fakta, samlade uti Hospitalerna och den privata praktiken, bevisa på ett ostridigt sätt nulliteten af den omedelbara smittan.«
Man trodde sig också i Moskva kunna fastställa att smittan inte införts utifrån. »De mest noggranna undersökningar ådagalägga på ett otvifvelaktigt sätt, att sjukdomen icke blivit införd i Moskau, men att den der utvecklat sig af sig sjelf.«
Detta ansågs alltså kunna förklaras av en atmosfärisk agens av oklar natur. Förutom detta miasma ansågs patientens disposition för sjukdomen ha stor betydelse. »Alltså hörer till Cholerans erhållande två saker, neml. miasma och kroppens disposition, af hvilka den ena icke utan den andra kan frambringa sjukdomen. Hvaruti denna disposition ligger, låter lika litet förklara sig som naturen av miasma kan utgrundas.«
En viktig faktor som avsevärt ansågs minska motståndskraften var själva fruktan för sjukdomen.
Idén om miasma biträddes dock inte av läkare i andra städer som också drabbades av koleraepidemien.
»Alltså herrskar ännu den största olikhet i meningar om Cholerans smittsamhet. … hafva två partier Contagionister och non-Contagionister bildat sig, af vilka den förras mening antages och försvaras av Petersburgs Läkare och Auktoriteter, och den senares nästan utan undantag af alla i Moskau varande Läkare och invånare. Å båda sidor anföras bevisande fakta, som af motståndarne gerad motsägas, så att det är ganska svårt för en opartisk observator att fälla ett afgörande omdöme.«
I St Petersburg hade de första sjukdomsfallen inträffat den 27 juni 1830 och på några få dagar hade epidemin spritt sig över hela staden. Sjukhusen var inte beredda på den anstormning som följde. Två svenska läkare, J Ouchterlony och A E Setterblad, rapporterade hem:
»Sålunda skötes mer än halfva sjuk-antalet hemma i husen. Att detta förhållande medför många olägenheter, hafva vi haft tillfälle tillräckligen se; ty, ehuruväl Petersburg äger ett antal af omkring 300 Läkare, så räcka de dock icke till öfverallt, och patienterne måste derföre ofta ligga flera timmar innan läkare hinner ankomma. För denne är det dock tröttsamt att natt och dag jagas från det ena huset till det andra, och det är verkligen underligt att de stå ut därmed. Fem Läkare hafva ock blifvit offer för sjukdomen och 8 äro sjuke. Det är i dessa afseenden, oberäknadt faran för sjukdomens utspridande, enligt vår tanka, ändamåls-enligare, att så många som möjligt skötas på sjukhus, och att allmänheten på det kraftigaste uppmanas att genast söka hjelp. … Mortaliteten på sjukhusen är alltid mindre än i qvarteren.«
Trafvenfelt ger en systematisk och detaljerad beskrivning av de behandlingsmetoder som står till buds. Det rör sig om kalla begjutningar, iskallt vatten såväl utvärtes som invärtes, om kräkmedel och lavemanger, om opium och valeriana. Över huvud taget verkar utvärtes behandling vara viktigare än invärtes.
»Det obestämda och utan Läkares urskiljning brukliga åderlåtandet, har mycket kommit ur modet. … För svaga, klena personer är till och med en liten åderlåtning skadlig och ofta genom följderna dödande. … Emedan åderlåtning, om den är stark, försvagar lifs-krafterna, hvarpå här alltsammans ankommer, och liksom utsläcker den sista lifsgnistan.«
»Den bästa kurmetoden … är den enklaste … och hvilket är följande: Den sjuke blifver, utan att ådern öppnas, så snart han i emottagnings-rummet så fort som möjligt blifvit afklädd, bragt i ett badkar, som är tilltäppt så att endast hufvudet är fritt. Karet är fylldt med ett afkok på hvet-kli och uppmjukande örter eller höfrö som, efter hvad omständigheterna fordra, ha en värme af 30–35 grader Reaum. … Efter 10–20 minuter tages den sjuke ur badet, torrkas hastigt och lägges på en varm bädd och gnides oafbrutet på kroppen, särdeles armar och ben, med varma ylle-lappar, dels äfven med en flyktig salva, till dess de kalla lemmarna få en naturlig värma, en varm svettning bryter ut och pulsen kännes.«
»Det vigtigaste och mest trängande är att med den möjligaste skyndsamhet skaffa miasmat ur kroppen; vilket sker genom svett.«
Stort avseende fästes vid frotteringar. På ett ställe uttalar en viss dr Schmitt från Wien att »frottering med kamfert-spiritus bör genomföras oavbrutet än på den ena än på den andra kroppsdelen och ofta på flere tillika och då betjänar man sig allra bäst av handskar av flanell«.
I en fotnot gör Trafvenfelt följande kommentar: »Månne icke våra vanliga hvita yllevantar skulle vara därtill ännu tjenligare?«
Vad hade man då för uppfattning om den patofysiologiska mekanismen? Att en hemokoncentration spelade stor roll för cirkulationskollapsen förstod man.
»Den naturliga följden af blodets tjock-flytbarhet är, att cirkulationen måste försvåras och den af densamma beroende absorptionsförmågan hos tarmkanalen, och gallans och urinens afsöndring hämmas. … Men nu frågas: Är denna blodets förändring orsak till eller följd af sjukdomen? Förf. är av den senare meningen. Han håller före, att det i luften innehållande miasma först verkar på det sympatiska eller nervernas ganglie-system … men huru? och på hvilken väg? det kan det svaga mennisko-förståndet icke utgrunda.«
Vilka förberedelser borde man vidta i Sverige för att skydda sig mot koleraepidemin? Skulle strikt karantän införas? Trafvenfelts slutsats av sin genomgång av all tillgänglig litteratur verkar vara att man ska hålla sjukhusen förberedda att ta emot patienter. Något överdrivet arbete att förhindra smittsamhet, till exempel genom rökning eller annan kemisk behandling, ansågs dock inte vara nödvändig. En viktig orsak till detta var de ekonomiska konsekvenser alltför långt gångna åtgärder skulle kunna medföra. I Moskva hade en »Extraordinarie Comité till följe af Hans Majt Kejsaren af Ryssland« uttalat följande om eventuell rökning av varor: »Om man därföre skulle af öfverdrifven försiktighet besluta att låta rena alla de köpmanna-varor, som befinner sig uti Moskau, så komme denna åtgärd att icke dessmindre hafva följder, som påkalla Styrelsens hela omtanke. Försämring å varornas färg och glans skulle förorsaka kännbar minskning i deras värde, och förlust af betydliga kapitaler; handels-affärer skulle blifva ännu en lång tid hämmade, flera inrättningar ruinerade, och tusentals personer, som fabrikerna föda, bringas till en ryslig fattigdom.«
Som läsare av Trafvenfelts sammanställning om koleran i Europa, 177 år efter tryckningen, inser man svårigheten att begripa sjukdomens natur innan Semmelweis och Pasteur gjort sina upptäckter. Trafvenfelt hade ju ingen egen erfarenhet, hans metod var att låta olika meningar komma till tals, att låta argumenten brytas mot varandra för att på så vis möjligen föra saken framåt.
Lite uppgivet, men ändå inte helt utan hopp, konkluderar han: »Allt detta äro förmodanden, hypotheser, möjligheter, men ingen visshet. … Afgörandet måste vi överlemna åt framtiden och ytterligare forskningar.«
KOLERANS BACILL, Vibrio cholerae
Referenser
2. Trafvenfelt C. Sammandrag af Läkarnes åsigter och erfarenhet af den Epidemiska Choleran uti Asien och Europa. Stockholm, Ecksteinska Boktryckeriet, 1831.
3. Trafvenfelt C. Sammandrag af Läkarnes sednare åsigter och erfarenhet af den Asiatiska Epidemiska Choleran uti Europa. Stockholm, Ecksteinska Boktryckeriet, 1832.
