I mitten av 1970-talet besökte läkaren Einar Helander ett sjukhus i en mindre stad några mil söder om Bagdad i Irak. Han var där på sitt första uppdrag som anställd av WHO i Genève och hade ett avtalat möte med en lokal sjukhusläkare. På väg in till läkaren mötte Einar tre kvinnor klädda i svart, en mamma med sina två döttrar.
– Jag fick veta att båda döttrarna hade våldtagits av sin berusade pappa den föregående natten. Och trots att läkaren enligt reglerna skulle rapportera ett sådant brott kunde han inte göra det. Dels vägrade flickorna låta sig undersökas av en manlig läkare, dels behövde flickorna fyra manliga vittnen till våldtäkten för att en domstol skulle pröva fallet, berättar Einar.
Det var Einar Helanders första internationella observation av barns utsatthet för våld, en erfarenhet som skulle följas av åtskilliga liknande observationer i hela världen under de 35 år han kom att arbeta för bland annat WHO och FN. Einar har personligen undersökt tusentals barn och arbetat i närmare hundra länder. Den största delen av fältarbetet har skett i fattiga områden i tredje världen; i storstädernas slumområden och landsbygdens fattiga byar. Flera hjälpprogram bär hans signatur. Ett sådant är WHO:s rehabiliteringsprogram för handikappade, »Community-based rehabilitation« (CBR), som nu är översatt till över 50 språk och används i omkring 100 länder.
I dag är Einar Helander 81 år, han bor sedan länge i Lissabon och har de senaste sju åren har han ägnat sig åt att sammanställa en lika imponerande som skrämmande rapport över barnens utsatta situation i världen. Den ursprungliga titeln har ändrats från »Children and violence. The world of the defenceless«, vilken gavs ut 2008 (Palgrave Macmillan), till »Children and violence: the pandemic«. Innehållet är nu mer detaljerat, med förord av Halfdan Mahler, WHO:s generalsekreterare 1973–1988, samt Deve Gowda som var Indiens premiärminister 1996–1997. Nu söker Einar Helander efter ett icke-kommersiellt förlag som kan ge ut boken.
– Jag var tvungen att ta bort ganska mycket material inför utgivningen av den första titeln, och dessutom tog förlaget alltför mycket betalt för boken för att den skulle nå en stor läsekrets.

Einar Helanders karriär sträcker sig från tiden som invärtesmedicinare på Sahl­grenska universitetssjukhuset i Göteborg på 1950- och 1960-talet under dåvarande klinikchefen Lars Werkö, via en professur i rehabiliteringsmedicin i Göteborg och en lärartjänst vid Karolinska institutet, till internationella engagemang på heltid från och med 1974. Förutom WHO innebar det uppdrag för bland annat FN och Världsbanken samt en fyraårig gästprofessur vid All-India Institute of Medical Science i New Delhi. Han bär på en erfarenhet som lätt skulle kunna omsättas i en diger och spännande självbiografi.
– Jag har fått förslag om att skriva mina memoarer, men valde att avstå. I stället har jag fått tid att skriva den här boken. Under alla mina år i internationellt arbete har jag upprörts över hur illa barn behandlas, och jag hoppas att boken ska bidra till att det tas fram förebyggande program.
– Barn som utnyttjas är inget problem specifikt för utvecklingsländer, tvärtom. Sverige tillhör de länder där flest flickor utnyttjas sexuellt. En välgjord svensk studie visar att andelen kvinnor som utsatts för grova sexuella övergrepp som barn, det vill säga våldtäkt, är 10 procent. När jag samlade material till boken blev jag själv mycket överraskad över problemets omfattning även i vår del av världen.
Läkarkåren förmår inte hantera den här problematiken, anser Einar Helander. Specialiseringen har drivits så hårt att dessa frågor inte har någon naturlig specialitetshemvist. Allmänläkarna saknar tid för att upptäcka och hantera dessa problem, och läkare generellt engagerar sig alltför sällan i socialmedicinska debatter. Nu hoppas han att boken, och redogörelsen om övergrepp mot barn i både utvecklingsländer och vår del av världen, ska väcka debatt.
Han har medvetet valt att inleda boken med uppseendeväckande höga siffror om sexuella övergrepp i inte minst Sverige, där 65 procent av flickorna och 23 procent av pojkarna uppger att de utsatts för sexuella övergrepp – allt från sexuellt ofredande utan beröring till fullbordad våldtäkt [1]. Einar Helander vet av tidigare erfarenheter att det går att uppnå förändring genom att presentera uppgifter som kan uppfattas som ovälkomna realiteter.
– I början av 1970-talet var jag överläkare vid Danderyds sjukhus och ansvarig för arbetsrehabiliteringsfrågor i Stockholms läns landsting. Då fanns omkring 25 000 platser på skyddade verkstäder i landet, och tusentals nya planerades av regeringen. Jag tog fram uppgifter som visade att ingen egentligen gillade att arbeta där, det upplevdes som skamligt. Dessutom fanns det inga ekonomiska motiv att utöka dessa platser, visade de data som Arbetsmarknadsstyrelsen hade.
– Jag tog upp frågan på ett möte vid medicinska riksstämman och bjöd in dåvarande inrikesministern. Det blev ett enormt genomslag; mötet följdes av 22 ledare i dagstidningarna och planerna på en expansion av skyddade arbetsplatser stoppades. I stället infördes en ny politik som gick ut på att vuxenutbilda handikappade personer till »vanliga« jobb.
Även när Einar Helander kom till WHO i mitten av 1970-talet väckte han känslor – både upprörda och förvånade – då han valde okonventionella metoder för att ta fram ett rehabiliteringsprogram för handikappade i tredje världen.
– Jag fick en färdig teknisk rapport i min hand som beskrev hur ett sådant program skulle fungera, ut­ifrån tidigare beslutade WHO-rekommendationer om nationella center i varje u-land. Zambia användes som modell. Men jag insåg tidigt att det inte var realistiskt; för att programmet skulle fungera krävdes det 22 olika typer av specialister, och det var både dyrt och i praktiken närmast omöjligt att genomföra.
– I stället reste jag till Zambia, samt till ytterligare åtta länder, och besökte familjer med handikappade medlemmar. Utifrån hur dessa familjer hanterade handikapp i vardagen, med »spontan rehabilitering« i form av träning av blinda i mobilitet, hur de lärde sina utvecklingsstörda barn att klara vardagen, hur de tillverkade egna kryckor och enkla proteser och så vidare, tog vi fram en manual med 30 tränings­paket med lättförståeliga texter och skisser, och satte samman det som sedan kom att bli WHO:s officiella program »Community-based rehabilitation«. Det mötte först ett starkt motstånd, främst från externa aktörer i dessa länder som byggt sina egna – ofta ineffektiva – boendeinstitutioner. Nu finns WHO:s program i ett 100-tal länder.
Boken »Children and violence: the pandemic« bygger på egna erfarenheter i kombination med uppgifter från vetenskapliga studier och annan litteratur. Sedan 2001 har Einar Helander granskat närmare 30 000 vetenskapliga artiklar om övergrepp på barn, och läst hela studierna om rubrik och abstrakt varit relevanta för hans arbete. Hemma i bostaden i Lissabon ligger högar med drygt 3 000 av de mest relevanta artiklarna.
– I dag har jag data om övergrepp på barn från 187 länder. Tolv länder saknas, bland annat vissa muslimska länder där inga studier publicerats, berättar Einar Helander.
Hälften av världens nu levande befolkning har utsatts för någon form av övergrepp eller vanvård före 18 års ålder. Barnarbete, barnsoldater, misshandel eller sexuella övergrepp är några exempel som Einar Helander beskriver i »Children and violence: the pandemic«. Omkring en miljard människor lever med ett livslångt mentalt eller fysiskt handikapp till följd av sådana övergrepp. De neurobiologiska skadorna är omfattande, något som Einar Helander ger stort utrymme åt i sin bok.
Men trots dessa ofattbara siffror har problematiken varit förhållandevis nedtystad. Det har rått en »conspiracy of silence«, hävdar Einar; en attityd att övergrepp på barn är en privatsak som utomstående inte bör lägga sig i. Det avspeglar sig även i bristen på äldre vetenskapliga studier om problemets omfattning, framför allt gällande utvecklingsländer där de flesta tidigaste studierna är från mitten av 1990-talet.
Men övergrepp på barn har en lång och mörk historik, och problemets grundorsaker är likartade i utvecklingsländer och industriländer: dysfunktionella familjer, ofta i kombination med alkoholmissbruk.
– Ett av de första länder jag besökte på 1970-talet var Botswana. Jag reste runt i byar, och där är alkoholmissbruk enormt utbrett. Många fattiga kvinnor försörjer sig på att tillverka öl tillsatt med vissa lokala örter som innehåller alkaloider och som leder till aggressivitet. Jag besökte bland annat ett mentalsjukhus där det låg över 200 män med svåra schizofreniliknande biverkningar till följd av ölkonsumtion, berättar Einar.
– I den här miljön förekommer det mycket våld inom familjen, inte minst mot barnen. Det kan handla om att pappan försöker få tyst på sitt gråtande barn, i byar där man lever i hyddor med lövtunna väggar och där det nattetid annars är knäpptyst. Det är vanligt med svår kroppsaga och psykisk misshandel.

En av de bästa studierna i ett utvecklingsland kommer från Indien, förklarar Einar Helander. Den är dessutom relativt ny, från 2007, och innefattar drygt 18 000 barn i åldern 5–18 år [2]. Resultatet visar att 73 procent av pojkarna och 65 procent av flickorna utsatts för fysisk misshandel. Barnens mamma hade svarat för de flesta övergreppen. Andelen pojkar som utnyttjats sexuellt var 48 procent, andelen flickor 39 procent. Närmare hälften av övergreppen hade skett då barnen var 5–12 år, och förövaren var oftast någon som barnet kände. Sexuella övergrepp var vanligast i medelklass och överklass.
– Den indiska studien är en av de bästa jag refererar till i boken. Den är utomordentligt välgjord, lärarna har i möten och diskussioner med barnen först förklarat problematiken innan studien genomfördes. Responsen i studien var 96 procent.
– Situationen är likadan i de omkringliggande länderna, som tillsammans med Indien svarar för närmare en fjärdedel av världens befolkning. Över en tredjedel av alla världens barn bor i den regionen.
I »Children and violence: the pandemic« beskriver Einar Helander situationen i grannlandet Paki­stan, där 80 procent av landets fängslade kvinnor är dömda för äktenskapsbrott när det med stor sannolikhet handlar om att de utsatts för våldtäkt. Men rapporterar kvinnan en våldtäkt, och inte förmår presentera fyra vuxna manliga vittnen, döms hon för äktenskapsbrott. Även i exempelvis det katolskt dominerande Ecuador krävs vittnen till en våldtäkt för att domstolen ska ta upp fallet.
Barn i utvecklingsländer lever ofta i en mer utsatt situation än barn i rika länder, till följd av fattigdom, brist på mat och rent vatten etc. Men övergrepp mot barn är mycket vanliga även i den industrialiserade delen av världen. Einar Helander vet att många kommer att reagera på bokens uppgifter, och han har därför varit noggrann med att bara referera till studier med hög kvalitet.
– Jag har valt bort studier med exempelvis ett stort bortfall eller dåligt ställda frågor. När det gäller risken för snedvridna resultat vet vi av erfarenhet från tidigare epidemiologiska studier att risken för bias mer handlar om en underrapportering än en överrapportering. Problemen kan därför vara ännu större än vad studierna visar.
Kapitlet om sexuella övergrepp på barn inleds med en berättelse om författaren Virginia Woolf (1882–1941), hur hon som barn utsattes för en rad sexuella övergrepp av sin tolv år äldre halvbror och hur hennes liv med återkommande depressioner slutligen ledde till självmordet i floden Ouse i Sussex.
– Jag återger vad som verkligen hände, hur halvbrodern i praktiken begick övergreppen. De flesta studier beskriver inte sådana detaljer. Men jag tror att dessa tillsammans med bokens rika bildmaterial av misshandlade barn ger en realistisk bild av vad som sker i en mycket stor skala, det jag beskriver som en pandemi.
Trots att övergrepp mot barn i västvärlden uppmärksammades och dokumenterades redan på 1800-talet, bland annat av den franske läkaren
Auguste Tardieu (1818–1879) och den österrikiske läkaren och psykoanalytikern Sigmund Freud (1856–1939), så var det först i början av 1960-talet som övergreppen började tas på allvar. Då presenterade amerikanska forskare en studie från 88 sjukhus där de identifierat 302 barn som utsatts för olika former av övergrepp [3].
– Sigmund Freuds teorier om oidipuskomplex bidrog mycket till att hela forskningen kring övergrepp mot barn avstannade. Freud hade bevisat hur neuroser hos vuxna hade sin grund i att de utsatts för övergrepp som barn. Men han mötte stark kritik från omvärlden, han kallades för sagoberättare och valde att backa.
– Det ledde till att kvinnor som faktiskt utsatts för övergrepp inte vågade gå till polisen. Psykoanalysen sade ju något annat, att det bara var fantasier.
Sedan 1960-talet finns det dock en mängd studier om övergrepp mot barn i västvärlden. Einar Helander presenterar flera av dessa i »Children and violence: the pandemic«. De visar bland annat att i 25 länder har minst 10 procent av populationen (kvinnor eller män, alternativt både könen), blivit utsatt för fullbordad våldtäkt som barn, däribland i Sverige, Norge, Tyskland, USA och Ryssland. Boken ger en mycket mörk bild av situationen i världen: över 110 miljoner föräldralösa barn, 300 000 barnsoldater, 65 miljoner gatubarn, 218 miljoner barnarbetareoch så vidare.
Han är ändå relativt hoppfull inför framtiden, men menar att det bland annat behövs program för våldsprevention som bygger på småskalighet och som kan förankras i närmiljön. Själv är han i färd med att utveckla ett sådant preventionsprogram i Portugal, i samarbete med berörda myndigheter.
– Det kommer ibland rapporter som skrivs som om det handlade om genomförda åtgärder, när det i verkligheten handlar om skönmålande planer. Och FN:s konventioner om barnets rättigheter rycker man ofta på axlarna åt, säger Einar Helander.
– Egentligen tror jag att det krävs att förövarna, och då menar jag det verkliga antalet förövare, får sina straff och sätts i fängelse. Då kommer folk att börja reagera och FN:s konventioner att börja tas på allvar.


Läkaren Einar Helander har ägnat hela sitt liv åt internationellt hjälp­arbete. Hans bok om våld och svek mot världens barn baseras på fakta som samlats in under sju års forskning. Foto: Peter Örn



Miljoner barn i världen utsätts för våld i olika former. Listan på övergreppen är lång, allt från fysisk misshandel, och sexuellt utnyttjande till kommersiell exploatering i arbetslivet. Boken »Children and violence. The pandemic« skildrar en skrämmande situation. Foto: Coulorbox