Författaren Carl-Henning Wijkmark skrev 1978 en uppmärksammad bok, »Den moderna döden«, som gav en ganska pessimistisk bild av sjukvårdens och samhällets utveckling. Wijkmark presenterade ett dråpligt angrepp på konsekvensetik och ansåg att räddningen var återgång till naturrättsetiken. Wijkmark har nyligen, 30 år senare, skrivit ännu en bok om döden och döendet: »Stundande natten«. Även här framför han kritiska synpunkter på vården i livets slutskede. Wijkmark förespråkade i »Den moderna döden« möjligheten att få dö ostörd och lyssnande till bruset från det okända, och tog kraftigt avstånd från eutanasi. I den senare boken tycks han acceptera det sjukvårdsassisterade suicidet – om det sker i det fördolda.
Handlingen i »Den moderna döden« gestaltas som en hemlig konferens som anordnats av en departementschef i regeringskansliet [1]. Det finns flera inbjudna talare, bland annat en medicinetiker och en idéhistoriker. Departementschefen ger bakgrunden till konferensen: Tiden har blivit mogen för det »tunga eutanasibeslutet«. Det är framförallt åldringsexplosionen och de begränsade resurserna som förtydligat problematiken. Eutanasi ska inte ges enbart till sjuka och döende patienter. Man vill fixera ett åldersstreck – människor bör förstå när deras tid är ute och då acceptera eutanasi.
Den etiska argumentationen för eutanasin levereras av medicinetikern. Han ställer den retoriska frågan: När vi föds lika gamla, varför ska vi då inte också dö lika gamla? Medicinetikern hänvisar också till solidaritetstanken: äldre människor bör liksom i gamla tider, i solidaritet med gruppen, offra sig i nödsituationer.
Det blir idéhistorikern som med naturrättens hjälp argumenterar mot eutanasi. Om vi skulle leva efter naturrättens principer skulle vi enligt idéhi­storikern bli lite fattigare, inte leva så länge, men vi skulle leva ett lyckligare liv och dö den naturliga döden. Vi skulle kunna få dö ostörda och »lyssna till bruset från det okända«.
Enligt naturrätten är det naturliga gott och rätt och det onaturliga dåligt och orätt. Genom att studera naturen kan vi få kunskap om vad som är rätt och fel, exempelvis: Vilda djur har en benägenhet att para sig i syftet att skaffa avkomma – därför bör människor göra likaså. Det är därför också onaturligt att para sig om syftet inte är att skaffa avkomma [2]. Naturrättsidén upphöjdes av Thomas av Aquino (1225–1274) till den katolska kyrkans moralteologi. Men man kan självfallet, som Wijkmark, vara anhängare av naturrätten utan att vara kristen eller religiös.
Enligt naturrätten bör även döendet vara naturligt. Detta kan förstås vara acceptabelt om döendet innebär ett stillsamt och odramatiskt insomnande. Men även den plågsamma döden är naturlig och därmed god och rätt. Att ge lindrande behandling gör döendet onaturligt och därmed dåligt. Lindrande behandling hindrar oss ju från att dö ostörda, lyssnande till bruset från det okända. Många läkare, och inte enbart konsekvensetiskt orienterade medicin­etiker, skulle uppfatta naturrätten som synnerligen inhuman.

I Wijkmarks senare roman »Stundande natten« befinner sig huvudpersonen på en palliativ enhet. Vi får följa patienten från det att han inkommer tills han avlider [3]. Vi presenteras för tre av hans medpatienter, som har kommit till en punkt där de inte längre vill vara med. Med hjälp av en sjuksköterska ordnar de en sista måltid där det serveras både vodka och höga doser morfin, vilket leder till att de tre männen stilla somnar in. Även om huvudpersonen är mot dödshjälp respekterar han de tre männens »perfekta sorti«. Huvudpersonen är bekymrad över risken att man ska upptäcka de höga doserna av morfin i de tre avlidna männens kroppar. Men han lugnas eftersom man aldrig obducerar denna typ av patienter – det viktigaste är ju att sängplatser blir lediga …
Wijkmark ger en fin beskrivning av ambivalensen som många patienter känner i livets slutskede. När huvudpersonen så småningom når till en punkt där han vill ha ett slut på det hela, så upptäcker han att dödsviljan avtar när han får nästa morfinspruta. Han registrerar sitt kroppsliga förfall och vill egentligen suicidera – och han har inga skrupler att själv sätta punkt.
Gemensamt för både »Den moderna döden« och »Stundande natten« är farhågorna för att det ekonomiska tänkande ska ta över och påverka det sätt på vilket man resonerar och agerar inom sjukvården. Utbyggnaden av den palliativa vården tyder inte på att Wijkmarks farhågor besannats. Men det utesluter förstås inte att begränsade resurser kan påverka vilken vård man kan erbjuda patienterna. Det finns dock också läkare som anser att de ekonomiska ­aspekterna har blivit tabu att diskutera, och att man inom sjukvården i större utsträckning bör beakta ekonomiska aspekter [4].
Även om Wijkmarks skräckscenario inte tycks ha besannats, kan det vara nyttigt att beakta flera av de värdekonflikter som författaren påpekar i både »Den moderna döden« och »Stundande natten«. Det finns potentiella värdekonflikter mellan patienter och personal som är viktiga att uppmärksamma. Även om Wijkmark i sin senare bok förefaller mer försonligt inställd till lindrande behandling så är det angeläget att patientens värderingar, önskningar och åsikter beaktas och att sjukvårdspersonalen inte påtvingar patienter sina egna privata värderingar.

I dag kan man inom sjukvården hålla patienter vid liv med en rad olika livsuppehållande behandlingar (exempelvis med insulin, antibiotika, dialys, pacemaker etc). Om endast naturen och naturrätten hade fått råda hade många av dessa patienter varit avlidna. Även författaren, åtminstone till »Stundande natten«, skulle nog anse det vara försvarbart att inleda livräddande eller livsuppehållande behandling – även om det uppfattas som »onaturligt«. Förr eller senare kommer dock också en sådan patient till vägs ände, antingen för att patienten inte vill ha fortsatt behandling eller för att fortsatt behandling inte längre gagnar patienten. I sådana fall måste man ha möjlighet att avsluta behandlingen och ge adekvat symtomlindring utan att beakta vad som är naturligt eller inte.
I både »Den moderna döden« och »Stundande natten« vänder sig Wijkmark mot dödshjälp. I »Den moderna döden« används ett »sluttande-plan-argument« mot dödshjälp, i »Stundande natten« är huvudargumentet att ingen annan människa ska behöva ta ansvar för en sådan åtgärd. Wijkmark förefaller, emellertid, se genom fingrarna med att en sjuksköterska hjälper huvudpersonens kompisar med en »perfekt sorti« – en tyst accept i det enskilda fallet. Förutsättningen tycks dock vara att personalen har en dokumenterat välvillig/empatisk inställning till sin patient och att handlingen kan genomföras i det fördolda. Bland valmöjligheterna att beivra, legalisera eller blunda för det sjukvårdsassisterade självmordet i livets slutskede tycks Wijkmark välja den sistnämnda.


Den som ska dö kan behöva hjälp till en »perfekt sorti«, det vill säga en bortgång fri från smärta och ångest. Hur och om sådan hjälp får ges debatteras livligt bland de lärde. Foto: Oscar Burriel/Science Photo Library