Många allmänläkare säger upp sina fasta anställningar och blir handelsresande (»stafetter«). Varför? Vad vägleder oss i våra möten med patienter? Vi har kanske svårt att orientera oss i en terräng där blickkontakt och mänsklig närhet inte går att komma förbi? Vår kunskapskarta verkar sakna symboler för patientens specifikt mänskliga kvaliteter? Tilltron till hjälphypoteser och fantasifulla teoretiska nödlösningar kan skymma vår blick för patientens verkliga ärende.
Kevin, 50 år, och Anna, utredare på Försäkringskassan, är hos mig. Kevin är spänd i tal och hållning. Vi har träffats många gånger. Jag har ofta känt mig hjälplös och velat få kontakterna överstökade. Kevin är för mig en nikotinberoende, lågutbildad och arbetsskygg man med överbetonade smärtupplevelser. Ingen ortoped, neurofysiolog, röntgenläkare, samtalsterapeut eller annan specialist har någonsin kunnat visa medicinskt förklarbar grund till hans smärta. Hur ska jag kunna göra en objektiv beskrivning av Kevins onda i ett läkarutlåtande? Vad gör jag?
Jag måste försöka se och räkna med Kevins specifikt mänskliga egenskaper, tänker jag. Genom en glipa i min skolmedicinska kunskapsmodell anar jag någonting ovetenskapligt i hans symtomupplevelser, något utöver mina inlärda, kalkylerbara fakta om Kevin som föremål för mitt sökande. Han spelar kanske inte sjuk?
En ripa kan fejka skada, men den kan inte förställa sig. Med slappt hängande vingar kan den locka bort rovdjur från bo och ungar. Den styrs av ett förprogrammerat rörelsemönster, som utlöses när omvärlden matchar dess genetiskt lagrade kod.
Ibland är ripan alltför »modig«. När den låter sina vingar släpa för länge i marken kan den bli fångad. Räven tar den. Ripans beteende gagnar ändå arten. Den har redan investerat sitt rörelsemönster i ungarna.
Kan också vi människor fejka skada? Har vi en egenskap som andra varelser saknar? Ja. När vi förhåller oss till natur och artfränder håller vi också ett öga på oss själva. Människan vill vara sig själv. När hon snuddar vid tanken att hon inte längre är den hon en gång satt sig an att bli ligger det i hennes natur att gå upp i andra, mindre ångestladdade tankar.
Den människa som inte fullföljer sin plan, hennes grundläggande avtal med sig själv, är skyldig, står i skuld till sig själv. Känslan av eget ansvar mildras när hon känner sig utsatt. När hon har ont söker hon läkare.
Ripan rör sig som fysisk varelse i en fysisk värld. Vårt handlande utspelas dessutom i en subjektiv, immateriell sfär. En människa kan utestänga sin känsla av att stå i skuld till sig själv genom att uppleva sig drabbad. »Det måste va’ nå’t.« Hon söker, blir patient och bekräftas som oskyldig och därmed utan eget ansvar att reglera skulden.
Jag förhåller mig både till mig själv och till patienten. När jag inte kan förklara orsaken kan också jag känna skuld: »Vem är jag som inte kan hjälpa?« Min skolmedicinska kunskapssyn löser mig från självrannsakan och skuld: »Det finns alltid en orsak.«
Jag kan skjuta upp ängslan att jag kanske inte är den som jag en gång skulle bli, hjälpare. Jag skriver remisser, försöker behandla, ger råd, prövar lovande pseudodiagnoser, letar matchande biologiska markörer, skriver sjukintyg. När mina patienter närs av en krämpa är inte heller de skyldiga. Min friska, upplevt sjuka patient och jag är i samma båt.
När vi läkare döljer vår skuld till oss själva ser vi inte att det är kontraproduktivt att fortsätta förse upplevt drabbade patienter med diagnostiska eufemismer, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, IBS, eller ändå värre, »elallergi«.
Människors självutplånande, meningssökande flykt kan i åratal ha underhållits av läkare som själva är fängslade av standardiserade, skolmedicinskt utformade rörelsemönster, handlingsprogram. »Vi kommer att tänka på något annat«, skriver P O Enquist i boken »Ett annat liv«.
Vi har förmåga att instinktivt försöka undkomma invalidiserande självrannsakan. En »elallergiker« fängslas av sin fastlåsta föreställning, men fryser ihjäl i en husvagn i skogen.
Ripan har under årtusenden mejslat ut sitt genetiskt guidade rörelsemönster. Ibland misslyckas också den.

I synnerhet allmänläkare behöver kunskap om själva människan i patienten. Vi kan vinna på att fästa blicken också vid det som patienter omedvetet döljer. Med skapade upplevelser tränger vi kanske undan våra obehagliga, kanske mest betydelsefulla frågor. När vi i våra möten enbart letar fakta, skjuter vi undan vår egen känsla av hjälplöshet och okunnighet. Också för att själva trivas måste vi våga möta and-ras blick och vara så att de förstår att bara de själva kan återfinna sin verkliga berättelse, den som de med sina avledande symtomupplevelser länge har dolt.
Människan håller alltid ett öga på sig själv. När hon anar att hon inte längre är på sin unikt anslagna väg riskerar hon att slås av tanken att ingen annan än hon själv har ansvar för redan gjorda val och för hur hennes fortsatta liv ska gestaltas. Innan den insikten når henne kan hon omedvetet befästa känslan av att inte själv ha ansvar att finna sig. »Jag är drabbad.«

Litteratur hjälper oss att möta och se våra patienters unika förmågor. I Kafkas »Processen« visas elegant hur det går för den som inte ges stöd att se sig själv. Andras hjälp stjälpte Josef K. Selma Lagerlöfs »Kejsarn av Portugallien« bortser från bilder han inte orkar och vågar tänka på. Både Josef K och Jan i Skrolycka går under. Erich Fromm belyser i boken »Det glömda språket« hur Freud misstolkar Sofokles’ »Oidipus«-trilogi. Läkaren och neurologen Freud drömde om att bli själslivets Darwin. Det gjorde honom blind för dramats grundläggande linje i »Oidipus«-trilogin, en symbolik som i själva verket motsäger grunden i Freuds fantasifulla teoribygge. Flera generationer läkare har sedan utnyttjat Freuds hemlagade myter och förblivit blinda för sin egen okunnighet.
I synnerhet i början av vårdkedjan behöver läkare blick för den specifikt mänskliga dimensionen i mötet. Svårigheten ligger i att avgöra om och när en patient behöver sina symtomupplevelser för att tills vidare skjuta upp sitt ofrånkomliga ansvar att bli sig själv. Många friska människor kan slippa bli klassade som sjuka av allmänläkare, med allt vad det innebär av kontakter med organspecialister, samtalsterapeuter, risk för läkemedelsberoende, sjukskrivningar, invaliditet och – inte minst – kontraproduktivitet i hela vårdkedjan.
Läkares rent skolmedicinska kunskap är värdelös i möten med patienter som med sin sjukdomskänsla döljer sitt specifikt mänskliga dilemma. Många allmänläkare har en vilande förmåga att se när patienters mänskliga, till synes kroppsligt relaterade upplevelser underhåller utvecklingen av deras sjukdomskarriär. Ser vi patienten både som människa och som fysisk varelse kan vi känna oss mer tillfreds med vårt arbete. Då behöver vi inte längre dra ut som handelsresande i medicin.


OKÄNT LANDSKAP. Läkaren på vårdcentralen som försöker kartlägga en patient gör klokt i att se människan i besöksstolen. Där bakom finns tillvarons hela karta av vita fläckar, färdig att utforskas. Foto: RX Media