Den 2 december 2002 dog filosofen och civilisationskritikern Ivan Illich i sitt hem i Bremen. Illich var främst känd för sin kontroversiella bok »The medical nemesis: The expropriation of health« (svensk översättning: »Den farliga sjukvården«), som utkom 1975. I boken gick Illich till hårt angrepp mot det moderna sjukvårdsetablissemanget. Illich menade att sjukvårdens förtjänster var kraftigt överdrivna och att den moderna sjukvården hade blivit ett allvarligt hot mot människors hälsa. »Det medicinska monopolet« var kontraproduktivt och borde enligt Illich ersättas med en basal barfotasjukvård fokuserad på första-hjälpen-insatser, visserligen kombinerad med noga utvalda delar av dagens specialistsjukvård men även med olika alternativmedicinska terapier. Illich ansåg att det var fel av sjukvården att försöka upprätthålla en nollvision i fråga om sjukdom och lidande. I stället borde man hjälpa fler människor att inse att smärta och oro – även lidande och död – faktiskt är ofrånkomliga inslag i det mänskliga livet.
Illichs offensiva framtoning och hans aggressiva retorik väckte naturligtvis indignation inom den medicinska professionen. Samtidigt blev man berörd av delar av Illichs argumentation. Recensenterna i BMJ skrev att läkare borde läsa Illichs bok, bli irriterade och börja fundera över sjukvårdens prioriteringar. En uppfattning som för övrigt delades av Läkartidningens recensent.
Ivan Illich (1926–2002) hade en brokig bakgrund. Han var född i Europa, som familjen fått fly från, undan nazisterna. Efter kriget hade Ivan skrivit en historisk avhandling och därefter utbildat sig till präst inom den katolska kyrkan i Rom. Genom sitt arbete fördes han till Nordamerika, och 1961 startade han CIDOC – ett centrum för internationellt kulturutbyte i staden Cuernavaca i Mexiko. Där hade Illich sin bas i mer än tjugo år, och det var också där han sammanställde några av sina mest kända verk.
I sin analys av sjukvårdssystemet utgår Illich från ett »salutogent« hälsobegrepp med fokus på individens autonomi: »… health after all is simply an everyday word that is used to designate the intensity with which individuals cope with their internal status and their environmental conditions.« Härvidlag hamnar han alltså inte så långt ifrån det hälsobegrepp som Antonovsky senare skulle definiera i sin bok »Health, stress and coping«, 1979. Vidare utvecklar Illich sina argument kring sjukvårdens kont­raproduktivitet genom att tillämpa ett starkt utvidgat »vårdskadebegrepp«. Förutom de traditionella vårdskadorna – felbehandlingar, överbehandlingar och andra medicinska avvikelser – lanserade Illich begreppet »medikalisering«.
Problematiken kring medikalisering bottnade, enligt Illich, i sjukvårdens strävan att ta sig an allt fler aspekter av det mänskliga livet – även sociala och existentiella problem. Människor invaggades i tron att regelbundna hälsokontroller var nödvändiga för att man skulle kunna veta om man var frisk eller sjuk. Som en allvarlig bieffekt av detta uppstod »nocebo-effekter« (motsatsen till placeboeffekter) som gjorde att människor kunde bli sjuka bara av att tro sig vara sjuka. Det var endast upplysning och kunskap om den egna hälsan som kunde skapa en bättre ordning. Dessvärre hade vården och läkarprofessionen egna intressen av att mystifiera och mytologisera hälso- och sjukvårdsbegreppen, menade Illich, vilket man gjorde i syfte att tillskansa sig makt och kontroll.
Dylika angrepp på läkarkollektivet ingick som bärande moment i den ursprungliga retoriken i »Den farliga sjukvården«. 1998 gör Illich emellertid avbön i detta avseende. I ett tal i Bologna uppger han att det inte längre är läkarna som bär ansvaret för sjukvårdens kontraproduktivitet. I stället är det människans ständiga och oförtrutna strävan efter hälsa som är problemet. I jakten på en oklanderlig hälsa och en perfekt kropp har människor förlorat förmågan att hantera sjukdom, smärta och död. Allting handlar om människans fåfänga försök att vinna kontroll och skydda sig mot olika risker.

I början av nittiotalet drabbades Illich av en ansiktstumör. Tumören var lokaliserad till den högra kinden och vanställde med tiden hans ansikte i betydande grad. Illich valde emellertid att avstå från kirurgisk behandling för att i stället kupera sina smärtor genom att röka opium. I olika framställningar har man velat göra sak av att Illich mer eller mindre känt sig tvingad till denna strategi av hänsyn till sin tidigare kritik av sjukvården. Faktum var emellertid att Illich redan på ett tidigt stadium konsulterat läkare för sin tumör och fått beskedet att en excision sannolikt skulle påverka hans talförmåga. Som den utpräglade lingvist och retoriker Illich var avstod han – sannolikt av detta skäl – från att låta operera sig.
Likt andra stora ikonoklaster blev Illich starkt kritiserad av sin samtid. Med tiden förefaller det emellertid som om han fått rätt i många delar av sin kritik. Mindre än ett halvår före Illichs död publicerade BMJ ett uppmärksammat specialnummer helt ägnat åt den utbredda »medikaliseringen« inom dagens sjukvård. Bland utgåvans medarbetare återfanns flera namnkunniga Illich-epigoner som bland annat uppmärksammade ämnet »disease monger­ing« – ett uttryck för läkemedelsindustrins lansering av nya sjukdomar i syfte att marknadsföra nya läkemedel.
Icke desto mindre förefaller det som om Ivan Illich fortfarande – 35 år efter »Den farliga sjukvården« och snart tio år efter sin död – är ett kontroversiellt namn. När boken »Skapar vården ohälsa?« (Studentlitteratur, 2009) utkom för ett par år sedan lyste referenserna till Illich helt med sin frånvaro. Illich nämns inte heller i boken »Svensk sjukvård till vanvett« där psykiatern och författaren Åsa Kadowaki med tydliga Illich-associationer beskriver dagens sjukvård som en hälsoförnekande »curlingsjukvård« – en sjukvård där enskilda individer helt berövats sina initiativförmågor. Om möjligt ännu tydligare blir parallellerna till Illichs obevekliga sjuttiotalsretorik när kollegan David Eberhard i sin mycket uppmärksammade bok »I trygghetsnarkomanernas land« beskriver hur svenska folket drabbats av en kollektiv vanföreställning som består i att man kan bli trygg genom att ta bort allt som är obehagligt och påfrestande i sitt liv. Och precis som Ivan Illich understundom insåg konstaterar även kollegorna Kadowaki och Eberhard att problemet inte i första hand ligger hos sjukvården eller hos läkarna, utan just i samhällets och människors attityder till hälsa och sjukdom.
Ivan Illich må ha fått rätt i många delar av sin kritik. Men i ett viktigt avseende hade han också väldigt fel. Nämligen i påståendet att det skulle ligga något »eftersträvansvärt« i själva lidandet. Enligt Illichs analys var just lidandet en viktig beståndsdel i det mänskliga livet, och därför var det fel av sjukvården att beröva människor deras möjligheter och vilja att lida. Detta är naturligtvis absurt. Det må vara möjligt för en skönlitterär författare som Marcel Proust eller en abstrakt teoretiker som Friedrich Nietzsche att framställa lidandet som något karaktärsdanande eller stärkande. Men för en läkare, eller för den delen en sjukvårdskritiker, måste den fundamentala utgångspunkten vara att lidandet är något mycket dåligt, ja, något som det är sjukvårdens huvuduppgift att försöka bekämpa.


Ivan Illich (1926–2002) var utbildad katolsk präst och skrev sina viktigaste samhällsfilosofiska verk i Mexiko, där han ledde ett centrum för internationellt kulturutbyte. Han drabbades av en tumör i ansiktet som han vägrade operera därför att kirurgin sannolikt skulle påverka hans talförmåga. Foto: Ivan Illich Archive