Synen på narkotika har så långt jag kan minnas präglats av ideologiska motsättningar. En förklaring är att narkotika både kan vara illegala rusmedel och samtidigt ingå i legalt utskrivna läkemedel. Därför har läkarna och deras narkotikarecept blivit en central faktor i debatten.
Jag ska belysa detta utifrån två böcker som kommit ut under 2011, dels »Heroinberoende« av Johan Kakko [1], dels »Cannabusiness. Om konsten att legalisera en drog« av Johan Anderberg [2].
Johan Kakko är psykiater och beroendeläkare. Han vill genom sin bok sprida kunskap till en bredare publik om forskningsläget rörande de neurovetenskapliga grunderna bakom heroinberoende men också rörande effektiviteten för några aktuella farmakologiska alternativ vid underhållsbehandling.
Det som imponerar på mig i Kakkos bok är de ingående beskrivningarna av mekanismerna bakom heroinberoende. Han använder förklarande texter åtföljda av illustrationer för att läsaren ska kunna följa vad som händer, främst i hjärnan, när heroin intas. Han visar att heroinberoende leder till en medicinsk störning som rubbar hjärnans stressreglering. Denna störning kan effektivt behandlas med underhållsbehandling.
Underhållsbehandling utgörs av en kombinationsbehandling med narkotikaklassade läkemedel och psykosociala insatser.
Underhållsbehandling med metadon för heroinister introducerades redan 1966 i Sverige av professor Lars Gunne. Behandlingen minskar dödlighet och missbruk och har effekt när det gäller kvarstannande i behandling.
I slutet av 1990-talet introducerades buprenorfin – ett alternativ till metadon. Buprenorfin är också narkotikaklassat och finns i läkemedlen Subutex och Suboxone.
En randomiserad kontrollerad studie 2000–2002 vid dåvarande Beroendecentrum Syd i Stockholm visade att hos en grupp heroinberoende patienter var tillägget av buprenorfin till intensiva psykosociala insatser höggradigt effektivt i jämförelse med en kontrollgrupp som fick placebo som tillägg.
Även om Kakkos bok övertygande visar att det finns evidens för underhållsbehandling med buprenorfin behövs det en del förtydliganden.
En ny mottagning för underhållsbehandling, den så kallade Rosenlundsmottagningen i Stockholm, startade i december 2003. Jag skulle vilja veta hur det är med de psykosociala insatserna i dag, hur många av klienterna som har ett fast boende och arbete/sysselsättning. Jag håller med professor Bengt Svensson när han i Missbruksutredningens forskningsbilaga [3] anger: »När underhållsbehandlingen byggs ut snabbt finns en risk att de kompletterande psykosociala insatserna (som socialtjänsten ska ansvara för) minimeras vilket försämrar resultaten av vården. Det är kombinationen av underhållsmedicinering och psykosociala insatser som har god evidens, inte enbart medicinering.«
Metadon och buprenorfin är långverkande opioider vars effekter efter intag sitter i under avsevärt längre tid än effekter efter heroinintag. Intaget av de långverkande opioiderna leder därför inte till samma destruktiva utveckling som ett heroinmissbruk gör.
Dödsfall har inträffat efter intag av metadon och buprenorfin. Ofta rör det sig om blandmissbruk med något av dessa medel och exempelvis bensodiazepiner. Dödsrisken för metadon är större än för buprenorfin. Metadonrelaterade dödsfall steg kraftigt i vårt land under åren 2007 och 2008 [4]. En tänkbar anledning är läckage från behandlingsprogrammen [4].
Polisinspektör Joakim Beland på Plattangruppen 1 i Stockholm uppger att minst 70 procent av de narkotikaklassade läkemedlen på »Plattan« (Sergels torg i Stockholm) i dag emanerar från läkarkåren [5]. Det kan röra sig om bensodiazepiner, men även om morfin, som har skrivits ut av läkare. Dessutom förekommer ibland en vidareförsäljning av metadon och buprenorfin – preparat som för underhållsbehandling får ordineras till en patient endast av en läkare med specialistkompetens i psykiatri och som är verksam vid en beroendemottagning. Som exempel nämner Beland en narkoman som fått 24 mg Subu­tex (i resoribletter à 8 mg) utdelat dagligen men som bara behöver 16 mg för egen del och som därför kan sälja 8 mg vidare.
Johan Kakko skriver i sin bok att det finns risk att läckage kan introducera en missbrukare till opioider, vilket i sin tur kan leda till opiatmissbruk.
Förhoppningsvis kan ett nytt forskningsprojekt »Läckage och icke medicinskt bruk av metadon och buprenorfin i Sverige« bringa klarhet i en del av ovan nämnda frågor [6].

Underhållsbehandling med metadon och buprenorfin är för heroinister livsviktiga behandlingar. Samtidigt måste vi förhind­ra att nya missbrukare av opiater/opioider rekryteras. Detta är en balansgång med svåra etiska avvägningar.
Johan Anderberg är frilansjournalist. I sin reportagebok om cannabis [2] lägger han fram olika perspektiv – historiska, medicinska, samhällspolitiska och samhällsekonomiska – på cannabisfrågan. Han har besökt ställen intressanta ur cannabissynpunkt, till exempel Holland, Danmark och Kalifornien. Han samtalar där med olika nyckelpersoner.
I en intervju med statsrådet Maria Larsson (KD) tar Anderberg upp Sveriges restriktiva narkotikapolitik – en politik som trots alla samhällsförändringar fortfarande består.
Man får som läsare en inblick i hur man i dag resonerar rörande eventuell legalisering av cannabis i delar av USA och Europa.
Själv tar Anderberg inte ställning, vilket på ett sätt är bra, men jag blir minst sagt fundersam när han i efterordet på näst sista sidan i boken skriver : »… jag har konsumerat marijuana fler gånger än jag kan minnas och ärligt talat känner jag bara en handfull männi­skor som aldrig rökt marijuana någon gång.« Han säger ingenting om huruvida han fortfarande konsumerar marijuana eller om han har slutat och i så fall när. Jag tycker att när han nu har sagt A borde han också säga B.
Den vanligaste illegala droganvändningen i världen gäller cannabis, som 150 miljoner människor eller 2,5 procent av jordens befolkning regelbundet brukar. Sverige har tillsammans med Malta och Rumänien lägst andel frekventa marijuanakonsumenter i Europa.
Beträffande frågan om huruvida cannabisanvändning kan leda till heroinmissbruk, den så kallade gateway-teorin, ges i boken inga definitiva svar, och det beror på att olika undersökningar pekar åt lite olika håll.
Redan i Kina för femtusen år sedan rekommenderades cannabis som medicin för malaria, förstoppning, »tankspriddhet« och »kvinnliga åkommor«.
Det finns i dag ungefär 300 000 lagliga cannabisrökare i de stater i USA som tillåter medicinsk marijuana.
I Los Angeles finns det 200 cannabisaffärer. Man måste gå till en läkare och få ett så kallat pot card vilket dock är en formalitet. Symtom som huvudvärk, mensvärk, lätt depression, oro, skrivkramp ger en person rätt att röka marijuana i Kalifornien.
I Kalifornien genomfördes 2010 en omröstning »Proposition 19« om fullständig legalisering av cannabis. »Proposition 19« förlorade knappt: 54 procent mot, 46 procent för.
I Sverige kan undantagsvis ett icke godkänt läkemedel på licens få försäljas på apotek. Licens för kannabinoider har beviljats vid palliativ vård, kemoterapi relaterat till illamående, mycket svåra smärttillstånd samt MS med neurogen smärta [7]. Två sådana läkemedel är Marinol och Sativex med 26 respektive 23 beviljade licenser 2010 samt 3 respektive 1 avslag 2010 [7].
Ovanstående två böcker om narkotika kan rekommenderas till läkarkåren för läsning – Johan Kakkos bok för dess neurovetenskapliga förklaringar av heroinberoende och underhållsbehandling, Johan Anderbergs bok för dess övergripande internationella infallsvinklar på narkotikaproblemet, främst cannabisanvändningen, i dag.


Två nyligen utgivna böcker granskar narkotikaanvändningen i samhället. Den ena berättar om vad drogen gör i kroppen, den andra beskriver hanteringen till vardags.





Heroinets ansikte i närbild, i polariserat ljus. Den narkotikaklassade drogen syntetiseras från smärt­stillaren morfin, som i sin tur framställs ur vallmokapslar (Papaver somniferum). Heroinet, som används främst till missbruk, är extremt beroendeframkallande. Foto: Astrid & Hanns Frieder Michler/Science Photo Library