I sin bok om smärtans historia beskriver den franska medicinhistorikern Roselyne Rey neurovetenskapens första stapplande steg i Alexandria, med läkarna Herophilos (330–260 f Kr) och Erasistratos (304–245 f Kr) i spetsen [1]. Grunden för deras kunskaper var humandissektionen – och ibland till och med vivisektionen – av dömda brottslingar. Herophilos beskrev bland annat hjärnans fyra inre hålrum och lokaliserade sju av kroppens kranialnerver. Hans kollega Erasistratos delade in nerverna i känsel- och rörelsenerver och noterade att människohjärnans vindlingar är mer komplexa än djurens. Fascinationen för det mänskliga nervsystemet har alltså en lång historia, och intimt kopplat till detta finns den klassiska filosofiska frågan om kroppens relation till »själen« – det så kallade kropp–själ-problemet (»the mind–body problem«). I och med den moderna neurovetenskapens framsteg de senaste decennierna har frågan fått förnyad aktualitet. Nya begrepp har myntats, till exempel neurofilosofi [2], neuroteologi [3] och neurofenomenologi [4], och kunskapsområden som medvetandefilosofi och kognitionsvetenskap är respekterade discipliner.
När neurofilosofen Patricia Smith Churchland tar upp »the remaining metaphysical questions […] about the mind« [5], nämner hon de tre frågorna om jagets, frihetens och medvetandets väsen.
Jaget: Hur kommer det sig att människan ser sig själv som en person som består över tid? Hur uppstår känslan av personlig identitet?
Friheten: Här handlar det om den klassiska frågan om människan är determinerad eller inte.
Medvetandet: Hur kommer det sig att vi har en subjektiv upplevelse av vår omgivning? Hur blir vi medvetna?
Enligt International Association for the Study of Pain är smärta en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Denna allmänt vedertagna definition betonar smärtans subjektivitet, och därför kan smärta betraktas som ett typexempel på det som filosofen David Chalmers kallar för medvetandets svåra problem [6]: Hur kan ett nätverk av nervceller ge upphov till medvetande och subjektiva upplevelser? Smärtforskare försöker kartlägga smärtupplevelsens neuroanatomiska korrelat, och för detta ändamål använder man sig av undersökningsmetoder som exempelvis PET eller fMRI. Man har då identifierat att vissa hjärnstrukturer aktiveras vid smärtsamma stimuli, och på basen av detta har man definierat ett »pain matrix«, det vill säga ett nätverk av hjärnstrukturer som tillsammans anses spegla smärtupplevelsen. För att använda Chalmers’ terminologi, handlar dock sådan forskning om »lätta« problem, eftersom man studerar hjärnan »utifrån«. Kunskapen om ett »pain matrix« innebär alltså inte att man kommit närmare en lösning av det svåra problemet. Hur kopplingen går till mellan biologi och inre upplevelser, neurokemi och medvetande, kropp och »själ«, är fortfarande lika svårt att förstå.
Inom smärtvården är det rutin att be patienterna skatta smärtans intensitet. För detta ändamål finns olika skalor. En av de vanligaste, »Numerical rating scale«, innebär att man graderar sin smärta på en skala 0–10, där 0 representerar frånvaro av smärta och 10 värsta tänkbara smärta. Denna och liknande enkla skattningsmetoder används i läkemedelsstudier inom smärtområdet. Typfallet är en randomiserad, kontrollerad studie där patienterna slumpmässigt delas in i två grupper: ena gruppen får placebo och den andra aktiv substans. Genom att jämföra effekten på smärtintensiteten mellan de två grupperna, kan man uttala sig om huruvida läkemedlet har avsedd effekt. Man kopplar alltså effekten av en biologisk substans (läkemedlet) till ett subjektivt utfallsmått (smärtintensitet 0–10, eller någon liknande skala). Eftersom smärta definieras som en subjektiv upplevelse, är detta förfarande i mångt och mycket okontroversiellt: subjektiv smärtlindring är just det man vill åstadkomma. Vetenskapsteoretiskt är det dock intressant att reflektera över det man faktiskt gör. Det är ett stort förklaringsmässigt avstånd mellan att ta en tablett och att uppleva subjektiv lindring. Även om det måste finnas biologiskt välgrundade data från djurförsök och annan grundforskning innan man påbörjar testning av ett smärtläkemedel på människa, illustrerar detta exempel att klinisk smärtforskning inte kan reduceras till enbart neurobiologi.
År 1977 publicerade George L Engel en sedermera berömd artikel i Science [7]. Engel argumenterade för behovet av ett alternativ till den traditionella biomedicinska förståelsen av hälsa och sjukdom. Han kallade detta alternativ för den biopsykosociala modellen, enligt vilken biologiska, psykologiska och sociala faktorer oupplösligt samverkar med varandra. Denna modell har fått stort genomslag inom smärtmedicinen. I dag betraktas smärta allmänt som ett biopsykosocialt fenomen.
Att smärta har en psykologisk komponent torde inte komma som någon större överraskning, men smärta har alltså även en sociokulturell dimension. Som den meningssökande varelse människan är, försöker hon placera sin smärtupplevelse inom ramen för en bredare livsförståelse. Vad är värdefullt i livet? Vad vill jag i tillvaron? Vart är jag på väg? Hur kommer framtiden att yttra sig? Dessa och liknande frågor aktualiseras vid svåra smärttillstånd, och svaret varje individ ger påverkas rimligen av de stora sociokulturella skeendena i samhället.
En aktuell forskningsfråga är sökandet efter biomarkörer för smärta – smärtmarkörer. Kommer det i framtiden att finnas ett slags smärtmedicinens motsvarighet till kardiologins biomarkörer för hjärt-
ischemi? En i sammanhanget viktig skillnad mellan hjärtinfarkt och smärta är att den förra är en objektiv händelse i hjärtats vävnad, medan den senare per definition är en subjektiv upplevelse. Hjärtinfarktens vara eller inte vara är inte beroende av om man känner av den eller inte. Men känner man ingen smärta, så har man ingen smärta. Mer om detta nedan.
Att smärtmarkörer har stor aktualitet illustreras av att de nyligen var huvudtemat för den årliga sammankomsten av Scandinavian Association for the Study of Pain, i Uppsala i maj 2011. Frågan ställdes då om det i framtiden kommer att vara möjligt att objektivt kartlägga patientens smärttyp genom ett blodprov, så att man kan förskriva ett specifikt smärtläkemedel på basen av provresultatet. Utifrån nuvarande kunskapsläge är detta mer science fiction än science, men frågan är om det ens är principiellt möjligt att finna smärtmarkörer. Är det inte motsägelsefullt att försöka ta fram biomarkörer för subjektiva fenomen? Innebär det inte ett avsteg från den allmänt erkända biopsykosociala förståelsen av smärta?
Det kan i sammanhanget vara intressant att reflektera över skillnaden mellan smärta och nociception. Nociception kan förenklat definieras som nervsystemets förmåga att känna av en skada i kroppen samt förmågan att förmedla denna information till hjärnan. Nociception är alltså, i motsats till smärta, ett renodlat neurobiologiskt fenomen. Nociception förutsätter en skada i kroppens vävnader. Smärta däremot kan föreligga utan nociception. Även om smärta och nociception är överlappande fenomen, är det alltså viktigt att konceptuellt skilja dem åt. De är inte synonymer.
Även om ordet »smärtmarkör« är användbart och lätt att förstå, har den finländska smärtforskaren Eija Kalso därför en poäng när hon i en ledare i tidskriften Pain år 2004 problematiserar begreppet [8]. Kalso, som senare blev ordförande i International Association for the Study of Pain, konstaterar att smärta alltid är ett subjektivt fenomen. Därmed är det inte möjligt att hitta biomarkörer för smärta, för något sådant kan definitionsmässigt inte finnas, enligt Kalso. Hon varnar för faran att reducera smärta till något så simplistiskt som ett provsvar. Givet hur komplext kroppens nervsystem är, och givet det biopsykosociala synsätt som redovisats ovan, är det lätt att dras med i hennes argumentation.
Samtidigt vore det olyckligt om man därmed förkastade hela projektet att finna biomarkörer för dessa tillstånd. Att benämningen smärtmarkör strikt talat inte är lyckad, innebär nämligen inte att forskningsansatsen i sig är meningslös. Det handlar egentligen om en definitionsfråga, och egentligen borde man, menar jag, i stället för biomarkörer för smärta tala om biomarkörer för nociception – noci-markörer. Nociception är som nämnts ett neurobiologiskt fenomen, inte ett subjektivt tillstånd, och prefixet »noci-« torde därför lämpa sig bättre än »smärt-« i sammanhanget.
Den kunskapsresa som inleddes av neuroanatomerna i Alexandria för cirka 2 300 år sedan fortsätter ännu. Även om vi har lärt oss mycket om hjärnan och nervsystemet kvarstår många frågetecken. Dessa frågetecken är inte enbart av neurobiologisk art. Att arbeta med – och forska om – smärta innebär att vara verksam inom ett biopsykosocialt fält där även filosofiska och existentiella frågor väcks till liv. Vad är en människa? Hur blir vi medvetna? Vad är viktigt i livet?
Begreppen sjukdom och hälsa i allmänhet, och smärta i synnerhet, kan inte entydigt fångas inom ett strikt biomedicinskt perspektiv, utan som biologisk varelse bebor människan ett psykosocialt och kulturellt rum. Smärtläkaren kan behandla nociception. Men piller och sprutor kan aldrig vara svaret på livets stora frågor.