Filosofen Jean-Paul Sartre lär en gång ha sagt om en bekant: »Han vet allt, men det är också allt han vet.« Paradoxen är skoningslös. Den antyder en fundamental brist hos denne allvetare, värd att fundera över.
Den kliniska verksamhetens två huvudprinciper, i bästa fall tydligt länkade till varandra, är att lösa den medicinska uppgiften och att skapa förutsättningar för en god relation. Ett bra möte kännetecknas av att man löser båda dessa uppgifter på ett tillfredsställande sätt [1]. Under min utbildning handlade allt om att lösa medicinska uppgifter. Att utveckla relationer sågs som självklart, självgående eller i värsta fall oväsentligt.
Som studierektor för primärvården i Kronoberg i 19 år har jag följt det ökade intresset för handledning på alla nivåer [2, 3]. I det följande vill jag ge några exempel ur livet och litteraturen med handledningen i fokus och med två huvudfrågeställningar: Finns det någon metod för god handledning? Vilken var bristen hos Sartres allvetare; skulle han ha haft nytta av lite handledning?
Handledarskapets form och innehåll har varierat över tid. När Odysseus begav sig till Troja för att kriga för 2 700 år sedan överlät han till sin ungdomsvän Mentor att fostra och vägleda sin son Telémachos. Därmed blev Mentor världens förste handledare [4].
Men vi förflyttar oss framåt i tiden: Italien, 1300-tal och högmedeltid. I Florens sitter poeten Dante Alighieri och odlar sin 40-årskris och skriver samtidigt ett av världens största diktverk, »Den gudomliga komedin« [5]. Den börjar så här:
»Till mitten hunnen på vår levnads vandring
Hade jag i en dunkel skog gått vilse
Och irrat bort mig från den rätta vägen.
Hur svår den skogen tycks mig att beskriva
Så vild och full av snår och oframkomlig
Att blotta tanken på den väcker fruktan!«

Det ser ut som om Dante behöver en handledare! Och visst: han dyker upp några rader senare i den första sången. Den sedan drygt 1 200 år döde romers­ke skalden Vergilius träder fram ur helvetets förgårdar och erbjuder sina tjänster. Dante blir överlycklig:

»Du är min mästare, mitt föredöme
och för den sköna stil som gett mig heder
är det allenast dig jag har att tacka.«

Så började alltså Dante sin vandring genom helvetets fasor, skärseldens reningsterapier och paradisets sällhet i något som liknade ett mästare–lärlingsförhållande, som vi känner det från medeltiden.
Tanken på att förmedla kunskap på ett personligt sätt har alltid varit en förutsättning för yrkesträning, men med framväxten av det moderna samhället och dess massutbildning, masskommunikation och vetenskaplighet har saken förändrats. Vetenskapliggörandet av allt fler livsyttringar och verksamhetsområden har inneburit att den generella utsagans betydelse ökat i förhållande till den konkreta lokala »sanningen«. Lärjungarna kan på avstånd och i grupp lära sig sådant som förr nästan bara kunde läras ut från person till person.
Kanske var det den kunskapssynen som gjorde att jag själv under hela min kliniska utbildning aldrig hade en namngiven handledare. Min grundupplevelse från den första tiden var att jag kunde vara tacksam om jag inte blev utskälld när jag frågade något dumt eller bad bakjouren komma in för att söva ett akut kejsarsnitt. Det är 35 år sedan, men redan stenålder.
Sättet att se på handledning har revolutionerats sedan dess. I dag är det (nästan) självklart att varje AT- och ST-läkare har en namngiven och ansvarig handledare. Handledningen är inte perfekt alla gånger, men knappast någon ifrågasätter hur det borde vara och allt fler försöker göra just så.
Hur ska en god handledare vara? De kollegor som fått handledarpriset i Kronoberg de senaste årtiondet är väldigt olika till person och arbetssätt, men de har en minsta gemensam nämnare: en lidelse för sitt jobb som de lyckats förmedla till yngre kollegor. De brinner – och de tänder små eldar omkring sig. Till detta träning i konsten att kommunicera – och att kommunicera om kommunikation. Sådant lär man sig på handledarkurser och det är heller inte dumt att kunna [2, 3].
Hur skapar man förutsättningar för detta? Tid – och ett gemensamt fokus som binder samman handledare och handledd – självklart när det gäller att förmedla praktiska färdigheter av olika slag. För faktakunskaper är den personlige handledaren bara en av många förmedlare. Men poängen med just en personlig handledare är att han ska kunna förmedla även annan typ av kunskap, och för att förklara vad jag menar återvänder jag en stund till antiken och filosofen Aristoteles.

Enligt Aristoteles finns det olika typer av kunskap [6]. För det första den teoretiska kunskapen – episteme. Där sysslar man med att söka sanningar, som är oberoende av människan. Dit hör kunskapen om naturlagarna och om logiken, vars grundregler anses gälla i varje tänkbar värld: Logiken är omutlig och i en alldeles speciell mening omänsklig.
Techne – samma ord som vår »teknik«. Denna kunskapsform innefattar konkreta färdigheter, som att bygga hus eller att reparera mänskliga kroppar. Techne är en värdeneutral praktisk kunskap – ett kunnande och en konst som måste förvärvas för att till exempel kunna utöva läkaryrket.
Slutligen phronesis, eller den praktiska klokheten. Phronesis innefattar värdeomdömen och moral, eller mera konkret: vad som är bra för just den här patienten i just den här situationen. Även om koronar bypass är en utmärkt metod vid ischemisk hjärtsjukdom av viss grad kan det finnas goda skäl av »icke-biologisk« natur för vissa patienter att avstå operation. Sådana avväganden har med praktisk klokhet att göra.
Personlig handledning har en del med episteme att göra, och är i den funktionen särskilt angelägen på området kritiskt vetenskapligt tänkande, men den personliga handledningens största betydelse ligger inom kunskapsfälten techne och phronesis. Här finns de stora utmaningarna i handledningen. Hur lär man ut det som inte kan sägas klart och entydigt? Hur förmedlar man praktisk klokhet?
Enligt den tyske 1900-talsfilosofen Hans-Georg Gadamer [7, 8] handlar praktisk klokhet om att kunna skilja mellan för mycket och för lite i en given situation. Det känns igen från vårt eget område: Hur mycket ska vi utreda just denna patient? Hur intensivt ska vi behandla? Är det för patientens bästa eller för min egen oros skull som jag handlar eller avstår handling?
Vi får otillräcklig vägledning av teorierna, när vi står inför varje enskild, konkret patient eller kollega. Bristen på regler (eller generaliseringar) utesluter dock inte att det finns »gemensamma nämnare« mellan olika situationer och patienter [9]. I annat fall skulle vi aldrig kunna lära oss från ett tillfälle till ett annat. Om allt vore fullständigt unikt, vore kunskap omöjlig.
Den goda handledningen handlar alltså inte om att förkasta regler, utan om att stimulera förmågan att hitta likheter som berättigar till generaliseringar och att hitta relevanta skillnader, som ifrågasätter diagnoser och (standard)behandling och standardbemötanden. Detta gör man genom att utveckla lyhördheten för individuella särdrag, genom att lära sig skilja stort och smått, förgrund från bakgrund [7, 9].
Är detta vad phronesis handlar om? Att utveckla sitt goda omdöme, den förmåga som tar vid när reglerna inte räcker till. Kanske är det goda omdömet är det »bondförnuft« som gör det möjligt att tillämpa regelboken eller läroboken [9] – och innefattar att öva sin känslighet för detaljer och nyanser och sätta dem i ett helhetsperspektiv.
Det anknyter till begreppet intuition, i den konkreta form som har med mellanmänskligt samspel att göra; konsten att uppfatta helheter i vardagssituationer, att läsa en social situation, ett möte, en konsultation. Att se verkligheten som ett kontinuerligt flöde, en melodi [10].
För att förhålla oss till omvärldens mäktiga melodi räcker det inte att plocka ut enskilda toner. Man behöver den praktiska intuition som kräver en empatisk fantasi, att bildligt talat kunna ställa sig i den andres skor och se världen med den andres ögon.
Intuitionen har både med tanke och känsla att göra. I sin yppersta form är den »känslans skärpa och tankens inlevelse« [11]. Att som handledare förmedla denna syntes av tanke och känsla är svårt, men kanske lättare i praktiken än i teorin: något vi förmedlar, utan att vi tänker på det.
Men vi slutar här, där vi började: När Vergilius hade lett Dante genom helvetet och skärselden fick han i all ödmjukhet lämna över sin handledarroll till den himmelska Beatrice. Vergilius var inte paradiset värdig. Där fick renare själar ta vid, som han själv sade i den allra första sången.
Inte ens den bäste kan ta adepten ända fram. Någon gång måste vi kanske hoppa av som handledare, därför att vår adept har blivit större än vi. Det är något att vara stolt över! Man har öppnat en väg för fortsatt egen utveckling för den handledde.
För Dante ledde den fortsatta vandringen till att han fick skåda all kunskaps sammanhang. I kome­dins allra sista sång kan man läsa:
»I detta djup fick jag se allt som utsprids
på lösa blad i universum
samlat i en volym, av kärlek bunden
och tingen, tillstånden och deras samspel
tycktes mig sammansmälta helt, men härom
kan mina ord blott ge en skugglik aning.«

Återstår svaret på min andra fråga: Vem var den märkliga allvetaren i Sartres vänkrets? Jo det var förstås en man, som behärskade episteme och kanske var tekniskt mycket duglig, men som var analfabet på den praktiska visdomens område. Han skulle ha behövt en bra handledare.