Den första regleringen i Sverige av det som vi i dag kallar hälso- och sjukvård var de privilegier som år 1663 utfärdades för Collegium Medicorum. Privilegier var ett vanligt sätt för staten att kontrollera olika verksamheter och har använts långt in på 1900-talet för apoteksväsendet. Collegium Medicorum ombildades 1688 till Collegium Me­dicum med syfte att »förekomma skada och olägenhet«, det vill säga att skydda allmänheten mot okunniga yrkesutövare av läkekonsten. Det framgår av offentliga handlingar att Collegium Medicum 1741 hade fått eller tagit sig rätten att utdela disciplinär bestraffning av medlemmar i kollegiet. Det betyder att kollegiet kom att utöva en del av den tillsyn som sedan blev en uppgift för det 1815 tillkomna Kongliga Sundhetscollegiet. Dessförinnan (1797) hade införts skyldigheter för kirurger att genomgå examination hos Collegium Medicum, efter det att Kirurgiska Societeten uppgått i Collegium Medicum.
I 1798 års instruktion återfinner vi den första författningsenliga skyldigheten för alla läkare, nämligen att varje dag inställa sig i sjukrummet. Kongliga Sundhetscollegiet ombildades 1877 till Kungliga Medicinalstyrelsen. Då hade redan mycket hänt på medicinens område.
Läkekonsten vilade länge på filosofiska resonemang och teoretiska funderingar. Sådana tankar om sjukdomars uppkomst och behandling finns fortfarande hos många som i dag utövar så kallad alternativmedicinsk verksamhet. De medicinska framstegen från Hippokrates, över Galenos, som mer än 600 år senare var verksam som läkare i Rom, och fram till mitten av 1800-talet var med vårt synsätt ytterst begränsade. Först då kom Hippokrates’ humoralpatologi i vanrykte, en lära som tillmätte de fyra kroppsvätskornas inbördes relationer i människokroppen en fundamental betydelse för hälsa och sjukdom. En vanlig och ansedd behandlingsmetod var avtappning av blod med hjälp av åderlåtning, koppning eller blodiglar, som grundades på medicinsk praxis och någon form av beprövad erfarenhet. Hippokrates’ storhet bygger mer på hans tankar om vikten av att noga observera patientens symtom, dokumentera iakttagelserna och ha ett etiskt förhållningssätt, än på ett egentligt analytiskt tänkande, som det då saknades förutsättningar för.
Efter hand kom de spekulativa teorierna och det anekdotiska tänkandet att ersättas av mer experimentella kliniska studier. Ett tidigt exempel var smittkoppsvaccinationerna, som första gången utfördes i Sverige år 1801.
Utvecklingen av den medicinska vetenskapen gick parallellt med den naturvetenskapliga forskningen under andra hälften av 1800-talet. Det är därför logiskt att vår första allmänna läkarinstruktion, som tillkom år 1890, slog fast att läkare skulle handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är första gången som detta begrepp dyker upp i någon svensk författning. Det lever inte bara kvar, utan det återfinns också numera i allt fler författningar.
Kravet på handlande i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet utformades år 1890 som en så kallad rättslig standard. Det innebär att läsaren inte av själva ordalydelsen eller i övrigt i författningen – eller för övrigt på annat håll i någon författning – kan utläsa vad som närmare avses med kravet. Innehållet i den rättsliga standarden ges och fylls i stället ut av utomrättsliga regler. Med utomrättsliga regler avses i detta fall regler för den medicinska professionen. Det betyder en ständig anpassning till nya kunskaper och värderingar i tid och rum.
Fördelen med en rättslig standard är att den egentligen inte behöver ändras efter tidens gång och utvecklingen. Ett mer kasuistiskt utformat krav skulle inte kunna behållas särskilt länge med hänsyn till den medicinska utvecklingen sedan 1890. Det här är inte en helt ovanlig normgivningsteknik. I till exempel djurskyddslagen (1988:534) finns standarden »djur ska behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom«, och när det inte gäller behandling av levande varelser kan nämnas kravet i årsredovisningslagen (1995:1554) på »god redovisningssed«.

År 1915 kom lagen om behörighet att utöva läkaryrket och legitimation för läkare infördes. Samma år inrättades Medicinalstyrelsens vetenskapliga råd. Det behov som man redan i slutet av 1600-talet tillgodosåg genom inrättande av Collegium Medicum motiverade den nya lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen). 1963 var det dags för en ny allmän läkarinstruktion. 1994 års åliggandelag (1994:953) införde samma kvalitetsnorm för all hälso- och sjukvårdspersonal, nämligen vetenskap och beprövad erfarenhet, samtidigt som läkarinstruktionen upphävdes. Intressant är också att högskoleförordningen (1993:100) ställer krav på kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen.
Det finns självklart alltid ett behov att ha någon generell handlingsregel för kliniska beslut, en regel som man kan hänvisa till i all hälso- och sjukvård och som kan utgöra grund för prövning av ansvaret i olika former. I gällande lagstiftning finns det några olika kvalitetsnormer för hälso- och sjukvården. En hittar man i den centrala hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, som riktar sig till alla vårdgivare, oavsett om de är staten, landstingen, kommunerna eller olika enskilda vårdgivare. Den andra centrala och övergripande lagen för hälso- och sjukvården är patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, som trädde i kraft den 1 januari 2011 och i många delar ersatte den samtidigt upphävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). PSL riktar sig till såväl vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som myndigheterna Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
HSL är den lag som är grunden för den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården och därför kanske borde ha normen vetenskap och beprövad erfarenhet som utgångspunkt. Så är emellertid inte fallet. I 2 a § HSL är den formella kvalitetsnormen att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär särskilt att den bland annat ska vara av god kvalitet. För några år sedan fördes dock begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet in i HSL, men då inte som kvalitetsnorm utan som avgränsning av patientens möjlighet att välja behandlingsalternativ, se 3 a § och 18 a § HSL.
Kvalitetsnormen för vården har utformats litet annorlunda i 6 kap 1 § PSL. Där krävs det att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. En språklig tolkning av dessa formuleringar tyder på att en sakkunnig och omsorgsfull vård är ett större begrepp än vetenskap och beprövad erfarenhet. Det betyder att när läkaren utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet så ger han eller hon, i vart fall delvis, en sakkunnig vård. Det är väl egentligen det som det hela handlar om, nämligen att läkaren ska vara tillräckligt kompetent, arbeta inom sitt kompetensområde och tillämpa sin kompetens på bästa sätt.
Det finns andra kvalitetsnormer för hälso- och sjukvården som ännu inte upptagits i lagstiftningen. Ofta sägs det att hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserad. Det är ett begrepp som inte minst Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) lärt oss i sina rapporter. Ett annat exempel finns i Missbruksutredningens betänkande SOU 2011:35, där utredningen i sitt förslag till ny lagstiftning när det gäller vård av missbrukare har lanserat begreppet »kunskap och erfarenhet«, men utan att förklara vad man avser med detta.
I utländsk rätt finns ofta motsvarande kvalitetsnormer. I Norge har man till exempel i Helsepersonelloven § 4 valt begreppet »faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp«, och i anglosaxisk litteratur förekommer begreppet »professional standards«.
Redan den som kastar ett öga i lagtexten i 6 kap PSL förstår att varje yrkesutövande läkare har en mängd rättsliga skyldigheter. I andra lagar och i föreskrifter från olika myndigheter finns dessutom en oöverskådlig mängd ytterligare skyldigheter angivna. Det har diskuterats om kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska ges en vidare tolkning, på så sätt att det omfattar allt som läkaren har att iaktta i sin läkargärning, inklusive föreskrifter och allmänna råd från myndigheter. En så vidsträckt tolkning har dock inte godtagits i rättspraxis (se till exempel rättsfallet RÅ 1997 ref 17). Man får således utgå från att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet tar sikte enbart på läkarens medicinska insatser i form av bland annat utredning, diagnostik och behandling men även värderingar och bedömningar av fakta.
Det är inte betydelselöst vad som läggs in i begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet, eftersom det ofta blir utgångspunkten vid olika rättsliga prövningar och det förs bevisning om den saken. Så är det vid skadere­glering hos Patientförsäkringen och prövningen av skadestånd i allmän domstol. Så är det också när Socialstyrelsen fattar beslut i klagomålsärenden och allmän domstol dömer i brottmål mot läkare. Inte sällan är frågan också uppe när det gäller ärenden om återkallelse av legitimation med mera i HSAN. Kravet på handlande i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet utgör dessutom en väsentlig avgränsning mot dem som bedriver s k alternativmedicinsk verksamhet och fritt kan använda sig av icke dokumenterade metoder.

Vi kommer förmodligen aldrig att få veta hur man tänkte och vad man lade in i begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet vid tiden för tillkomsten av den första allmänna läkarinstruktionen år 1890. Några efterlämnade handlingar som skulle kunna ge svar på dessa frågor tycks inte finnas. Då var nog den enda formen för vetenskaplig analys av medicinska frågeställningar en diskussion av sådan beprövad erfarenhet som man fått genom kliniska observationer.
Förgäves letar man efter förklaringar eller förtydliganden i förarbeten (propositioner) till de olika lagar, där begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet under det sena 1900-talet och därefter införts i svensk lagstiftning. Det är emellertid uppenbart att dagens vetenskap ska vara ledstjärnan. Då är kontrollerade, randomiserade prövningar ett sätt att finna metoder för bästa möjliga vård. En hel del insatser i vården behöver för övrigt inte beläggas genom sådana studier utan är uppenbart till nytta. Uppgiften blir inte bara att hitta nya och bättre metoder utan också att utmönstra metoder som är ineffektiva.
När det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för vägledning, kan den som ansvarar för vården inte stå passiv utan måste förlita sig på behandlingstraditioner, beprövad erfarenhet och kliniskt omdöme. Den som då försöker sig på en språklig tolkning av beprövad erfarenhet hamnar i svårigheter. Vad som är erfarenhet kan tyckas framgå av vanligt språkbruk, men vems erfarenhet är det som lagstiftaren syftar på? Är det till exempel den unge underläkarens begränsade kliniska erfarenhet, eller är det läkarkollektivets samlade erfarenhet? Frågorna är många och inte blir det lättare av att det inte duger med vilken erfarenhet som helst, utan den ska vara beprövad. Frågor som väntar på svar är bland annat hur många som måste ha haft denna erfarenhet, hur de har fått erfarenheten, och hur länge de har haft den.
Om man blickar tillbaka finner man dessvärre också, med senare facit i handen, att den beprövade erfarenheten många gånger lett fel. Det är inte svårt hitta exempel på behandlingar som för inte så länge sedan ansågs förenliga med beprövad erfarenhet, men i dag framstår som i bästa fall verkningslösa och i värsta fall rent skadliga.
En del av vad som innefattas i HSL:s krav på god vård ryms förmodligen inte i en snävare tolkning av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet. Hur kan till exempel patientens individuella behov sorteras in under begreppet, och hur är det med litet mer svårgripbara kvaliteter i en god vård; sådana väsentliga inslag som klinisk blick, professionellt omdöme, etiskt förhållningssätt och lyhördhet inför patientens önskemål?
Förmodligen är inte enbart en språklig tolkning meningsfull, när det gäller att komma fram till vad handlingsnormen vetenskap och beprövad erfarenhet i dag innebär för den kliniskt verksamma läkaren. Man får i stället se begreppet som ett komplement till kraven på en god, sakkunnig och omsorgsfull vård, där det krävs att läkaren ska använda de metoder som enligt dagens kunskap gör bäst nytta med minsta möjliga risker.


Åderlåtning var i många århundraden en självklar och beprövad behandling men dess kliniska nytta kunde bara analyseras från fall till fall. Foto: Jean-Loup Charmet/SPL